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92 NORMAS LEGALES Sábado 26 de octubre de 2024 El Peruano / Anexo 1 del Reglamento Municipalidad de Santiago de Surco Formulario de inscripción de participantes en la audiencia pública de rendición de cuentas del distrito de Santiago de Surco 1) Datos personalesApellidos y Nombres: ……………………………………………………................................................................................. Documento de Identidad: DNI Carné de extranjería Otro (especi fi car) Número de documento de identidad : …………………………………................................................................................. Edad: ……………………………………................................................................................................................ ................. Dirección domiciliaria: ………………………………………………….................................................................................... ………………....…………………………………………………………………........................................................................... Correo electrónico: ...............………………………………………………….......................................................................... Teléfono :................................................... Número de celular: ………………………............................... Lengua materna: ……………………………………………………………….......................................................................... Indicar si requiere de algún ajuste razonable para poder participar en la audiencia Sí No Si la respuesta es sí, indique la clase de ajuste razonable requerido Reducida o nula movilidad Reducida o nula visibilidad Reducida o nula audición/habla Otros 2) Indicar los datos de la institución, entidad, organización o similares a los que representa, de ser el caso. Nombre de la organización: ......……………………………………………………………….................................................. R.U.C.: ……………………………………………………........................................................ Dirección: …………………………………………………………………………................... La organización es una entidad: Pública Privada Social/ONG Asociación/ comité/ fundación Empresa 3) Indicar si su participación es como funcionario, servidor, colaborador o representante de alguna municipalidad distrital de Lima Metropolitana o de la Municipalidad de Lima Metropolitana. No Si Indicar el nombre de la municipalidad …………………………………………………………….. Indicar el cargo que ocupa………………………………………………………………………….. 4) Intervención en la audiencia pública de rendición de cuentasMarcar la alternativa que corresponda: Participará como asistente Participará formulando propuestas, observaciones o comentarios de interés sobre la agenda Formulará preguntas escritas, las mismas que serán entregadas el día de la audiencia Intervendrá formulando una pregunta verbal