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34 NORMAS LEGALES Domingo 11 de mayo de 2025 El Peruano / X. ACTIVIDADES DE LA INTERVENCIÓN (completa cuadros según corresponda) a) Actividades Preliminares Descripción de las actividades Preliminares b) Actividades de Construcción / Implementación Descripción de las actividades de Construcción / Implementación c) Actividades de Cierre (según corresponda) Descripción de las actividades de Cierre d) Actividades de Operación y Mantenimiento Descripción de las actividades de Operación y Mantenimiento XI. IDENTIFICACIÓN Y DESC RIPCIÓN DE POSIBLES PASIVOS AMBIENTA LES EN LAS ZONAS DE INTERVENCIÓN a) Posibles pasivos Ambientales (marque con X según corresponda) b) Indicar el número de posibles pasivos identificados c) Sector o subsector del posible pasivo ambiental d) Descripción de los posibles pasivos ambientales Posible pasivo ambiental Coordenadas de ubicación de la poligonal UTM Datum WGS 84 (Zona _____) Descripción del posible pasivo ambiental Este (m) Norte (m) Posible pasivo ambiental N° 1 Posible pasivo ambiental N° 2 Posible pasivo ambiental N° 3 Posible pasivo ambiental N° … e) Acciones / Medidas de Remediación, Tratamiento y/o Disposición Final Posible pasivo ambiental Acciones / Medidas de Remediación, Tratamiento y Disposición Final Ejecutor de las acciones / medidas de remediación, tratamiento y disposición final del posible pasivo ambiental Presupuesto Ejecutado (*) Posible pasivo N° 1 Posible pasivo N° 2 Posible pasivo N° 3 Posible pasivo N° … (*) Adjuntar los medios de verificación que sustenten el gasto ejecutado. f) Registro fotográfico y material audiovisual (La foto debe registrar fecha, hora, coordenadas de ubicación del posible pasivo ambiental) g) Croquis de ubicación del posible pasivo ambiental (Deberá detallar el o las unidades poblacionales más cercanas al área del posible pasivo ambiental, recurso hídrico u otra información relevante) Si No XII. IDENTIFICACIÓN DE RESTOS ARQUEOLOGICOS EN LA ZONA DE INTERVENCIÓN a) Restos Arqueológicos (marque con X según corresponda) b) Indicar Permisos y autorizaciones gestionadas (*) c) Acciones / Medidas implementadas (*) Adjuntar copia de autorizaciones y permisos Si No