Norma Legal Oficial del día 06 de agosto del año 1998 (06/08/1998)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, jueves 6 de agosto de 1998

miento del dano causado y/o la prevencion de reclamos futuros sobre la misma materia. Organos competentes

Articulo 16º.- En ningun caso la EPS rechazara un reclamo por deficiencias formales o por no estar acompanado de las pruebas y peritajes tecnicos que lo sustenten. Plazos

Articulo 7º.- Las EPS se constituyen como el organo competente para la solucion de los reclamos de los usuarios. Para tal fin, contaran con funcionarios competentes y organos especializados dedicados en forma permanente a las funciones de orientacion, prevencion y solucion de los reclamos de los usuarios. Las EPS deben realizar periodicamente, de oficio y/o a solicitud de la SEPS, auditorias medicas, y aplicar los controles de calidad de los servicios de salud que brindan. Articulo 8º.- La SEPS promueve que las EPS solucionen directamente los reclamos de sus usuarios y brinda, tanto a los usuarios como a las EPS, orientacion y acompanamiento permanente para la prevencion y solucion de los mismos. Articulo 9º.- La SEPS orientara a los usuarios y a las EPS para que sometan sus controversias no solucionadas en forma directa, a los procedimientos del arbitraje o la conciliacion, de acuerdo a los Reglamentos respectivos del Centro de Conciliacion, Arbitraje y Solucion de Controversias de la SEPS. Supervision Articulo 10º.- La SEPS supervisa que las EPS cuenten con procedimientos adecuados para la atencion de los reclamos de los usuarios, y asimismo velara por el cumplimiento de los reglamentos establecidos en el MORDAZA de las normas legales vigentes. Articulo 11º.- La SEPS supervisa la calificacion del personal de las EPS encargado de la atencion de los reclamos de los usuarios asi como de los organos especializados en auditorias medicas y controles de calidad de los servicios de la seguridad social en salud, para tal efecto, aprobara los reglamentos que MORDAZA necesarios. Quejas ante la SEPS Articulo 12º.- Si las EPS incumplen con sus respectivos reglamentos de atencion de reclamos, los usuarios podran poner en conocimiento de tal hecho a la SEPS, organismo que, de conformidad con su reglamento de infracciones y sanciones, establecera las responsabilidades que correspondan. Gastos Articulo 13º.- Todos los tramites relacionados con los reclamos de los usuarios ante las EPS y la SEPS son gratuitos. Los gastos que se deriven del procedimiento de atencion de los mismos, incluyendo los honorarios de medicos, peritos y demas gastos administrativos, seran de cargo de la EPS. Titulo II Del Procedimiento

Articulo 17º.- El MORDAZA de reclamo se tramitara en la EPS en el plazo MORDAZA de 21 dias utiles, computados desde la recepcion del mismo hasta la fecha de notificacion de la resolucion final de la EPS. Los reglamentos internos de las EPS, estableceran los plazos para practicar una investigacion sumaria, presentar sus planteamientos, pruebas, peritajes tecnicos, determinar la cuantia del reclamo y demas asuntos relacionados con el mismo, promoviendo la conciliacion y la solucion oportuna del conflicto, la satisfaccion del interes del usuario y la vigencia armoniosa del MORDAZA sistema de seguridad social. Articulo 18º.- Transcurrido el plazo MORDAZA mencionado, sin que la EPS MORDAZA resuelto el reclamo, el usuario podra considerar denegado el mismo, o, sin perjuicio de la potestad sancionadora de la SEPS, esperar el pronunciamiento expreso de la EPS. Investigacion sumaria Articulo 19º.- La EPS en todos los casos practicara y MORDAZA cuenta al usuario que ha efectuado una investigacion sumaria a cargo de funcionarios competentes designados para tal efecto. Asimismo, MORDAZA cuenta oportunamente al reclamante, de los peritajes tecnicos efectuados y, de ser necesario, la disposicion que la investigacion se desarrolle en sede itinerante. Audiencia de ratificacion Articulo 20º.- La EPS ademas de lo establecido en el articulo precedente, citara a audiencia al reclamante, para confirmar sus posiciones, revisar las pruebas y los peritajes tecnicos correspondientes en su presencia. Testigos Articulo 21º.- La EPS puede citar al MORDAZA, a propuesta del usuario o de oficio, a los testigos que considere conveniente para mejor resolver el reclamo. Los testigos efectuaran su declaracion en la audiencia. Peritajes Articulo 22º.- La EPS puede nombrar peritos, de oficio o a pedido del usuario. La pericia procede cuando la apreciacion de los hechos requiere de conocimientos especiales y tiene por finalidad esclarecer una o mas materias controvertidas del reclamo. Los peritos sustentaran sus informes en la audiencia, los cuales podran ser observados por cualquiera de las partes en el plazo de 3 dias utiles. Los honorarios de los peritos seran asumidos por la EPS. Acta de Resultado del Reclamo Articulo 23º.- La EPS debe emitir un Acta de Resultado del Reclamo (Acta) mediante la cual resuelve el reclamo. En el Acta se detallan los fundamentos de hecho y de derecho que la sustentan, las atenciones brindadas al usuario, los peritajes tecnicos realizados y los demas medios probatorios que la respaldan. Asimismo, el Acta debe contener la investigacion realizada por la EPS y debe establecer indubitablemente el caracter fundado o infundado del reclamo, dejando MORDAZA de la posicion de la EPS sobre cada uno de los puntos controvertidos. Si se llegase a un acuerdo directo, la EPS dejara MORDAZA de tal hecho en el Acta. El desistimiento del reclamo con o sin expresion de causa, el abandono del MORDAZA de reclamo, o las conductas maliciosas del reclamante, se consignaran expresamente en el Acta que da por concluido el procedimiento de reclamo. Articulo 24º.- La EPS debe incluir en el Acta, las disposiciones para efectivizar el cumplimiento de la obligacion reclamada, el resarcimiento por el dano ocasionado, asi como las sanciones aplicadas a quienes resulten responsables de las infracciones cometidas, independientemente de las responsabilidades civil o penal que correspondan.

Formas del reclamo Articulo 14º.- El MORDAZA de reclamo se inicia con la MORDAZA del mismo ante la EPS. El reclamo puede ser verbal o escrito, y se presentara dentro de los 30 dias de ocurridos los hechos que lo motivan. Vencido dicho plazo no procederan los reclamos presentados. Los reclamos verbales, seran trasladados por la EPS a formularios preimpresos. Cualquiera sea la modalidad de MORDAZA del reclamo, el usuario recibira una MORDAZA o cargo de recepcion del procedimiento iniciado. Admision y registro Articulo 15º.- La EPS esta obligada a recibir y asignar un codigo de registro correlativo al reclamo del usuario, ya sea formulado por via telefonica o electronica o cualquier otro medio en el cual se pueda identificar claramente al usuario reclamante, la EPS, el plan de salud contratado, el MORDAZA y el monto, si lo hubiera, de la materia del reclamo, la fecha y lugar de la ocurrencia de los hechos, asi como la sustentacion que corresponda y otros elementos que permitan a la EPS resolverlo de acuerdo a ley.