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Pág. 157375 NORMAS LEGALES Lima, sábado 14 de febrero de 1998 FICHA DE INSCRIPCION DEL EMPLEADOR NUMERO FICHA FECHA INSCRIPCION COD. GER. ZON./DPTAL. INSCRIP. COD. EMPLEADOR SRL/TIPO DESD.PLLA. IDENT. NOMBRE O RAZON SOCIAL EX REGISTRO PATRONAL COD. DOC. DE IDENTIDAD (*) DIRECCION CENTRO DE TRABAJO: AVENIDA, JIRON, CALLE, ETC. Nº/MZNA. INT/LOTE URBANIZACION UBICACION GEOGRAFICA: DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA SUBACTIVIDAD SECTOR CONTRIBUTIVO REPRESENTANTE LEGAL: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COD. DOC. IDENTIDAD (*) SOLO PARA EMPLEADORES DE TRABAJADORES DEL HOGAR LOS RECUADROS SOMBREADOS SON DE UTILIZACION EXCLUSIVA DEL IPSS FECHA DE INGRESO DEL PRIMER TRABAJADOR: / / DECLARO BAJO JURAMENTO QUE ENTRE EL(OS) TRABAJADOR(ES) DEL HOGAR QUE SE DESEMPEÑA(N) EN MI DOMICILIO, MI CONYUGE Y YO, NO EXISTE RELACION DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD Y HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD, INCLUSIVE. CONOZCO, QUE DE RESULTAR FALSA LA PRESENTE DECLARACION, SERAN ANULADAS ESTA INSCRIPCION Y LA DEL(OS) TRABAJADOR(ES) DEL HOGAR, SIN PERJUICIO DE QUE EL IPSS SE COBRE EL VALOR DE LAS PRESTACIONES OTORGADAS A DICHOS TRABAJADORES Y REALICE LAS ACCIONES PENALES QUE HUBIERE LUGAR. _____________________________________ FIRMA DEL EMPLEADOR 1700