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Pág. 160906 NORMAS LEGALES Lima, viernes 19 de junio de 1998 SECCIÓN II. NATURALEZA DE LA CLASIFICACIÓN DE INVALIDEZ 1. Calificación actual (llenar sólo en caso de cambios en el estado de invalidez): Naturaleza: Grado: 2. Circunstancias que la motivaron: 3. Documentos que se adjuntan: + Historia Clínica Nombre: Registro C.M.P. + Informe Médico Nombre: Registro C.M.P. + Atestado Policial + Otros documentos (especificar) 4. Diágnostico: 5. Observaciones:LOGO AFP ANEXO 2 (impreso) SOLICITUD DE EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ SECCIÓN I. PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN I.1 NATURALEZA DE LA SOLICITUD Primera solicitud Cambios en el estado de invalidez I.2 IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Tipo doc. Identidad (*) Nº.Doc.Identidad Teléfono DOMICILIO PARTICULAR Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jirón(Jr.) Número(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Distrito Provincia Departamento (*) Tipo de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carné de Extranjería, (02): Carné de Identificación Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad. I.3 BENEFICIARIOS (Llenar los datos de los beneficiarios sólo en el caso de que el mismo afiliado sea el evaluado) Apellido Paterno Apellido Materno Tipo de Fecha de Nacimiento Inválido o de Casada Nombres Beneficiario ( dd/mm/aaaa) No (**) (**) Tipo de Beneficiario: (1) Cónyuge, (2) Concubino, (3) Hijo, (4) Padre o Madre I.4 IDENTIFICACIÓN DEL EVALUADO ( Llenar esta información sólo en el caso de que el evaluado no sea el afiliado) Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Tipo doc. Identidad (*) Nº.Doc.Identidad Teléfono DOMICILIO PARTICULAR Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jirón(Jr.) Número(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Distrito Provincia Departamento (*) Tipo de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carné de Extranjería, (02): Carné de Identificación Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad. I.5 ANTECEDENTES GENERALES DEL EVALUADO 1. Clave del parentesco (**): 2. Sexo 3. Actividad laboral desarrollada (especificar si es una rama comprendida en el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo) : 3. Situación actual: Activo Desempleado Con subsidio de incapacidad temporal Fecha de término del subsidio 4. Nivel educativo: Analfabeto: Ed. Primaria (nivel): Ed. Secundaria (nivel): Ed. Superior (nivel): (**) Clave del parentesco: (0) Afiliado, (1) Cónyuge, (2) Concubino, (3) Hijo, (4) Padre o MadreDestino Nº Solicitud CUSPP (impreso) Sexo (M/F) Si SECCIÓN III. DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE En mi condición de solicitante de evaluación y calificación de invalidez autorizo al médico tratante para que suministre al Comité Médico, cualquier información, datos del archivo médico, exámenes de laboratorio, etc, dispensándolo del secreto profesional. ................. , ..... de ................... de .............. Firma del Solicitante Nombre y Apellidos: Tipo y N° Doc. Identidad: SECCIÓN IV. DECLARACIÓN DEL MÉDICO REPRESENTANTE AFP En mi condición de Médico Representante de la AFP, certifico que el solicitante ha cumplido con entregar la información requerida para presentar una Solicitud de Evaluación y Calificación de Invalidez. ................. , ..... de ................... de .............. Sello y firma del Médico Representante Reg. C.M.P. SPP - 3005