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Pág. 176651 NORMAS LEGALES Lima, martes 10 de agosto de 1999 ANEXO SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ADUANAS DECLARACION JURADA O1 FECHA Y Nº DE RECEPCION ACOGIMIENTO AL FRACCIONAMIENTO DE DEUDAS TRIBUTARIAS ART. 36º CODIGO TRIBUTARIO RUBRO I : DATOS DE IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE O RESPONSABLE O2DOC.IDENTIDAD / RUC O3APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL O4 TELEFONO O5DEPARTAMENTO O6PROVINCIA O7 DISTRITO O8URB. LUGAR O9AV.JR.CALLE O PASAJE 1O Nº 11DPTO.INT. 12PERSONA 13ACTIVIDAD 14COD.AG. JURIDICA NATURAL AG.ADUANA IMPORT. EXPORT. RUBRO II : DEUDA A FRACCIONAR MONTO DE LA DEUDA 15US$ 16 S/. ADUANA TIPO DE DOCUMENTO Nº de Documento NºLic.Cob. FECHA IMPORTE EN IMPORTE Año Año DE NOTIF. DOLARES EN SOLES PAGOS A CUENTA ADUANA Nº LIQ. DE COB. TIPO DE DOCUMENTO FECHA DE PAGO IMPORTE EN IMPORTE AÑO VINCULADO DOLARES EN SOLES Nº DE CUOTAS A FRACCIONAR 17 AGENCIA DE ADUANA TITULO PERSONAL 19DEUDA EN COB. COACTIVA REPRESENTACION DEL OBLIGADO PRINCIPAL ADUANA Nº DE EXPEDIENTE 20DESISTIMIENTO ADUANAS TRIBUNAL DE FISCAL - PODER JUDICIAL SALA DE ADUANAS DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD .......................DE............................DE 1,99.. .................................. Firma y Sello ......................................................................................................… Apellidos y Nombre del Contribuyente, responsable o Representante Legal 10258