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Pág. 181676 NORMAS LEGALES Lima, lunes 20 de diciembre de 1999 ANEXO 3 ASOCIACION LATINOAMERICANA DE INTEGRACION ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERICANA DE INTEGRAÇÃO REGISTRO DE FIRMAS AUTORIZADAS PARA EXPEDIR CERTIFICADOS DE ORIGEN 1. País: 2. Vigente a partir de: 3. Cese: Entidad habilitada 4. Nombre o denominación: 5. Dirección y Jurisdicción: Tel: Fax: Mercancías que comprende la habilitación 6. Universo arancelario : 7. Capítulo, Partida o ítem: Funcionario autorizado 8. Nombres: 9. Apellidos: Firmas y Sellos 10. Firma y sello o aclaración de firma 11. Sello de la entidad habilitada del funcionario autorizado Instructivo al dorso INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO PARA EL REGISTRO DE FIRMAS AUTORIZADAS PARA SUSCRIBIR CERTIFICADOS DE ORIGEN Campo 1. Indique el país miembro correspondiente. Campo 2. Este campo será llenado por la Secretaría General al distri- buir el documento. Campo 3. Este campo deberá dejarse en blanco y ser llenado por cada administración cuando la Secretaría General de ALADI comunique oficialmente la baja de un funciona- rio, con base en la notificación que reciba del país correspondiente. Campo 4. Indique el nombre o denominación de la entidad habilitada. Campo 5. Indique dirección, teléfono, fax y demás datos de la entidad habilitada, así como la jurisdicción o territorio donde la entidad ejerce la facultad para la certificación del origen. Campo 6. Indique si la autorización comprende el universo arancelario. Campo 7. Si la autorización no comprende el universo arancelario, indique los capítulos, sectores, partidas o ítem del Sistema Armonizado que comprende la autorización. Si fuera necesa- rio utilícense hojas anexas.Campos 8 y 9. Indique nombres y apellidos del funcionario autorizado para suscribir certificados de origen, en la forma en que consta- rán en los certificados de origen. Campo 10. Registre firma autógrafa y sello o aclaración de firma, en la misma forma que constará en los certificados de origen. Campo 11. Sello utilizado por la entidad habilitada, que en todos los casos deberá ser el mismo que se utilice en los certificados de origen. ANEXO 4 CERTIFICADO DE ORIGEN ASOCIACION LATINOAMERICANA DE INTEGRACION ASSOCIAÇÃO LATINO-AMERICANA DE INTEGRAÇÃO PAIS EXPORTADOR: PAIS IMPORTADOR: Nº de Orden NALADISA DENOMINACION DE LAS MERCADERIAS (1) DECLARACION DE ORIGEN DECLARAMOS que las mercaderías indicadas en el presente formulario, correspondientes a la Factura Comercial Nº. . . . . . . . . . . . . . . cumplen con lo establecido en las normas de origen del Acuerdo (2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de conformidad con el siguiente desglose: Nº de Orden N O R M A S (3) Fecha: Razón social, sello y firma del exportador o productor: OBSERVACIONES: CERTIFICACION DE ORIGEN Certifico la veracidad de la presente declaración, que sello y firmo en la ciudad de: a los: Nombre, sello y firma Entidad Certificadora: Notas: (1) Esta columna indica el orden en que se individualizan las mercaderías comprendidas en el presente certificado. En caso de ser insuficiente, se continuará la individualización de las mercaderías en ejemplares suplementarios de este certificado, numerados correlativamente. (2) Especificar si se trata de un Acuerdo de Alcance regional o de alcance parcial, indicando número de registro. (3) En esta columna se identificará la norma de origen con que cumple cada mercadería individualizada por su número de orden. - El formulario no podrá presentar raspaduras, tachaduras o en- miendas. 15608