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Pág. 185327 NORMAS LEGALES Lima, lunes 3 de abril de 2000 3767 O1 O2DOC. IDENTIDAD / RUC O3APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL O4 O5TIPO DE INFRACTOR O6DEPARTAMENTO O7 O8DISTRITO O9LUGAR (URB., AA.HH., P.J.) 1O(AV., JIRON., CALLE) 11NUMERO 12INTERIOR Rubro II : Información sobre la Deuda por Fraccionar y la forma y cuotas del Fraccionamiento 13 14LA MISMA QUE FUE DEBIDAMENTE NOTIFICADA CON FECHA 15MONTO DE LA DEUDA EXPRESADO EN NUMEROS Y LETRAS 16EXPRESADO EN UIT 17 18NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR 19 2O 21 22EN OSINERG 23EN EL PODER JUDICIAL 24OTROS Yo,............................................................................ ,-encalidad de................................. declaro bajojuramento quelosdatos antes consignados sonverdaderos yenrepresentación .......................................................................................... ,-acepto y reconozco laformadefraccionamiento quesemeotorga -leotorga amirepresentada- mediante elpresente Convenio comprometiéndome apagar enlaforma, plazos ylugares señalados. Asimismo, declaro tenerpleno conocimiento dequeelpago parcial oel incumplimiento delpagodedos(2)cuotas, originará demanera automática lapérdida delpresente Convenio, -porloque OSINERG podrá ejecutar la .............(garantía)........... que garantiza el presente fraccionamiento (VER ANEXO 02).-DESISTIMIENTO DE RECURSOS IMPUGNATORIOS INTERPUESTOS POR EL INFRACTOR SOBRE LA DEUDA FRACCIONADAFECHAS DE PAGO BASE LEGAL: LEY Nº 26734, D.S. Nº 005-97-EM y RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL N° .......-2000-OS/GG ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA GERENCIA DE ...................................... MONTO DE CADA CUOTAMONTO TOTAL ADEUDADO POR FRACCIONAR, EXPRESADO EN NÚMEROS Y LETRAS (INCLUYE INTERESES LEGALES) (VER ANEXO 01) (VER ANEXO 01)MULTA IMPUESTA MEDIANTE RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL N° FECHA LIMA, ............. DE ............................................... DEL ......................... POR OSINERGV° B° DE LA ASESORIA LEGAL DE LA GERENCIA DE ............................CONVENIO DE FRACCIONAMIENTO DE PAGO DE DEUDAS Rubro I : Datos de Identificación del Sancionado POR MULTAS APLICADAS POR EL OSINERG PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA PROVINCIACONVENIO N° ................-2000-FRACC-OS-..... TELEFONO / FAX NOTA: FORMAN PARTE DEL PRESENTE CONVENIO LOS SIGUIENTES ANEXOS, DE SER EL CASO: ANEXO 01 (CRONOGRAMA DE PAGOS), ANEXO 02 (GARANTIA OTORGADA) Y ANEXO 03 (COPIA DE LA FICHA REGISTRAL Y/O CONSTITUCION DE LA EMPRESA EN LA QUE CONSTE EL OTORGAMIENTO DE LOS PODERES RESPECTIVOS).POR EL SOLICITANTE O SANCIONADO FECHA Y SELLO DE RECEPCIONANEXO II FIRMA DEL TITULAR SANCIONADO O DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA SANCIONADAFIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO DE GERENCIA DE .........................