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Pág. 195823 NORMAS LEGALES Lima, domingo 10 de diciembre de 2000 ANEXO III CERTIFICADO DE ORIGEN Nº ___________ 1.Nombre y Dirección del Exportador: 2. Nombre y Dirección del productor: 3. Número 4. Subpartida 5. Descripción de la Mercancía 6. Cantidad 7. Valor U$S de Orden * Arancelaria 8. DECLARACION DE ORIGEN DECLARAMOS que las mercancías indicadas en el presente formulario correspondiente a la Factura Comercial Nº .......... de fecha ........... cumplen con lo establecido en las normas de origen del Acuerdo de Alcance Parcial entre .............. y Cuba, de conformidad con el siguiente desglose: 9. Número 10. Normas de Origen** de Orden* 11. Fecha _______________________________________________________________________________________ 12. Firma y Sello del Exportador o Productor ______________________________________________________ 13. Observaciones _______________________________________________________________________________ 14. Certifico la veracidad de la presente declaración, que sello y firmo en la ciudad de ________________________________________ ______________________________ Firma autorizada Entidad Certificadora FECHA: Instrucciones al dorso *Esta columna indica el orden en que se individualizan las mercancías comprendidas en el presente certificado. En caso de ser insuficiente se continuará la individualización de las mercancías en ejemplares suplementarios de este certificado, numerados correlativamente. **En esta columna se indicará la norma de origen con que cumpla cada mercancía individualizada por número de orden. El formulario no podrá presentar tachaduras, raspaduras o enmiendas. 14096