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PÆg. 248526 NORMAS LEGALES Lima, lunes 21 de julio de 2003 O.N.P DOCE ÚLTIMAS REMUNERACIONES ASEGURABLES (CONSECUTIVAS O NO) ANTERIORES A ENERO DE 2002 PERIODOS COTIZADOS DATOS DEL EMPLEADOR 10 11 DESCUENTO 12REMUNERACIÓN 13 14 15 16 17 MES/AÑO S.N.P. ASEGURABLE EVIDENCIA REGISTRO PATRONAL RUC / LT RAZON SOCIAL DIRECCION NUEVOS SOLES NUEVOS SOLES NO SI RT SOLICITUD DE BONO DE RECONOCIMIENTO 2001 O.N.P DECRETO SUPREMO N° 054-97-EF Anexo 1 IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE 01 APELLIDO PATERNO Número: 02 APELLIDO MATERNO Fecha de Recepción: 03 NOMBRES 04 F. de Nac. (Dia/Mes/Año) 05 Documento de Identidad DNI CE 06 Código Unico SPP (CUSPP) 07 N° de Carné IPSS 08 Tipo de Solicitud DECLARACION JURADA DEL SOLICITANTE RECEPCION Y CERTIFICACION A.F.P. 09 LA DOCUMENTACION QUE SUSTENTA ESTA SOLICITUD CORRESPONDE A NUMERO DE HOJAS ADICIONALES EMPLEADORES. NUMERO DE FOLIOS YO, FECHA DE RECEPCION POR AFP IDENTIFICADO CON DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PROCEDE EL TRAMITE SI NOINFORMACION VERTIDA EN ESTA SOLICITUD ES TOTALMENTE CIERTA Y QUE MI DOMICILIOPARA ESTOS EFECTOS ES EL REGISTRADO EN MI A.F.P. OBSERVACIONES …………., ……. de …………………… de ……. INDICE DERECHO DAMOS FE QUE HEMOS REVISADO LA INFORMACION VERTIDA EN ESTA SOLICITUD DE CONFORMIDAD A LOS DISPOSITIVOS LEGALES CORR ESPONDIENTES ........................., ............ de .........................de .............. FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA AFP