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PÆg. 248529 NORMAS LEGALES Lima, lunes 21 de julio de 2003 Casillero 04 : Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año) Indique con números y en el orden señalado la fecha de su nacimiento. Ejemplo: Fecha de Nacimiento: 26 deoctubre de1956, deberá consignarse 26/10/1956. Casillero 05 : Documento de Identidad Coloque el número de su documento nacional de identidad o carné de extranjería. Subraye en el casillerocorrespondiente, el tipo de documento que consigna. Casillero 06 : Código Único SPP (CUSPP) Indique el código del afiliadoCasillero 07 : Nº de Carné IPSS Señale el número del código autogenerado dado por el IPSS al momento de su inscripción como asegurado. Casillero 08 : Tipo de Solicitud Indique el tipo de Solicitud a tramitar de acuerdo con la siguiente tabla: TABLA IITipo: Descripción: 1 Emisión ordinaria del Bono. 2 Emisión y redención simultánea por cumpli- miento de la edad de jubilación. 3 Emisión y redención simultánea por invalidez total permanente. 4 Emisión y redención simultánea por falleci- miento. 5 Emisión y redención por jubilación anticipada.6 Emisión y redención por jubilación anticipada por desempleo. 3.2. DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE Casillero 09 : Indique el número de empleadores men- cionados en la Solicitud. Indique su nombre, el número del documento nacio- nal de identidad o carné de extranjería, su firma y/o huella digital y la fecha de presentación de la Solicitud. 3.3. DOCE ÚLTIMAS REMUNERACIONES ASEGU- RABLES (CONSECUTIVAS O NO) ANTERIORES AENERO DE 2002 - Registre en este lote la información señalada en 2.3.b. - En los períodos en que hubiera percibido jornal, consignar la suma total de los mismos percibidos en unmes. - Si en un mismo período tuvo más de un empleador, consignarlos por separado. - Si en un mismo período evidencia remuneración con documentos distintos, indicarlos por separado. - La información debe consignarse empezando por la más reciente. - En los Casilleros 11 y 12 se consignará el monto del descuento. En caso esto no fuera posible, el de la remuneración asegurable. Períodos Cotizados : Casillero 10 : Mes y Año Indique en números, la fecha de las remuneraciones asegurables consignadas. Ejemplo abril de 1997, anote4 (Mes) y 1997 (Año). Casillero 11 : Descuento SNP Indique en Nuevos Soles el importe del descuento efectuado por el empleador, por concepto de aportacio-nes al SNP, que se muestra en la correspondiente evi- dencia. Casillero 12 : Remuneración Asegurable Indique en Nuevos Soles el importe de la remunera- ción asegurable que se muestra en la evidencia. Casillero 13 : Evidencia Indique si acredita la información que consigna (ya sea el descuento SNP o la Remuneración Asegurable).Si no la acredita, colocar un aspa en la columna “NO”, caso contrario, colocar en la columna «SI» el Tipo de Documento de acuerdo a la Tabla I. Datos del EmpleadorCasillero 14 : Registro Patronal Anotar el número de Registro Patronal (se muestra en su boleta de pago) en caso se conozca. Casillero 15 : RUC/LT Marque con un aspa si utiliza el número de RUC (R) o Libreta Tributaria (T) e indique el número correspon-diente. Casillero 16 : Razón Social Indique claramente la razón social. Casillero 17 : Dirección Anotar el domicilio del empleador de la manera más exacta posible: nombre de la calle, avenida o pasaje,número; distrito, provincia y departamento respectivo. En caso de ser necesario, utilice más de una línea para completar la dirección. 3.4. MESES DE APORTACIÓN AL IPSS, (MÍNIMO CUARENTA Y OCHO (48) MESES ENTRE EL 1 DE ENE-RO DE 1992 Y EL 31 DE DICIEMBRE DE 2001) - Registre en este bloque la información señalada en 2.3.a. - Indique los meses de aportación, adjuntando las evidencias. El solicitante debe demostrar mínimo cuarentiocho (48) meses de aportación dentro del período compren- dido entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de2001. - Si en un mismo período tuvo más de un empleador consígnelos por separado. - La información a consignar debe empezar por la más reciente. Períodos CotizadosCasillero 18 y 19 : Desde/Hasta Indique en números el primer y el último mes de cada período, mínimo cuarenta y ocho (48) meses de aporta- ción al SNP entre 01 de enero de 1992 y el 31 de di-ciembre de 2001, separándolo por empleador y tipo de evidencia. Casillero 20 : Subtotal meses Consigne el número de meses que comprende el pe- ríodo indicado en los Casilleros 18 y 19. Casillero 21 : Evidencia Llene la información de manera similar al Casillero 13.