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PÆg. 295789 NORMAS LEGALES Lima, sábado 2 de julio de 2005 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ADMINISTRACI ÓN TRIBUTARIA DECLARACIÓN JURADA DE EQUIPAJE - INGRESO BAGGAGE DECLARATION FORM - ARRIVAL Todo viajero se encuentra sujeto a control aduanero, el mismo que incluye tanto su persona como sus pertenencias (Decreto Supremo N° 059-95-EF). All passen gers are subject to customs control which includes both their person and belon gings (Supreme Decree 059-95-EF). 1. IDENTIFICACIÓN /IDENTIFICATION (Pasajero o Jefe de familia / Passenger or Head of family) Pasaporte No. Passport No.Nacionalidad NationalityNúmero de miembros (familia*) Number of family members* Apellidos y Nombres Full nameProfesión Occupation Dirección en Perú Address in PeruPropósito del viaje Purpose of visit Ultimo país visitado antes del Perú Last country visited before PeruCIA. Transportadora Carrier Vuelo No./Nombre Nave / Matrícula Flight No./Vessel name /Registration No.Fecha de llegada Arrival dateNo. de bultos Number of packages * Sólo cónyuges y /o hijos menores de 18 / Only husband, wife and /or children under 18 years old 2. DE LOS ARTICULOS QUE PORTA /BAGGAGE CONTENTS SI/YES NO A) ¿Porta productos agrícolas? Are you carrying any agricultural products? B) ¿Porta productos silvestres? Are you carrying any wild products? C) ¿Tiene usted por regularizar alguna operación de Salida Temporal de Equipaje? Do you have any baggage which left the country on a temporary basis, pending regularization? D) ¿Está usted retirando todo su equipaje? Are you taking all your baggage out? E) ¿Porta artículos no considerados en la lista de equipaje exonerado del pago de derechos? Are you carrying any article that is subject to payment of customs duties? (Ver reverso /See reverse side ) F) ¿Porta dinero en efectivo y/o en instrumentos financieros por más de US$ 10 000,00 o su equivalente en otra moneda? Are you carrying more than US$ 10 000,00 in cash or monetary instruments or in equivalent currency? En caso afirmativo, declare la cantidad:/ In case of an affirmative answer state: Cantidad/ Amount US$ . 3. DECLARACION DE BIENES AFECTOS AL PAGO DE DERECHOS/ DECLARATION OF GOODS SUBJECT TO PAYMENT OF CUSTOMS DUTIES (Llenar solo si marcó (SI) en la pregunta E) / Fill out only if you marked (YES) in the previous indent E)). Cant. Qty.Artículo (descripción, marca, modelo, número de serie) Description of goods (brand, model, serial number)Valor Value (US$)Valor Aduanero Customs Value (uso oficial/ oficial use) ADVERTENCIA : de comprobarse que no declaró artículos afectos a pago de derechos o lo declarado no guarda relación con los artículos que porta, se sancionará al viajero con el comiso de los artículos , sin perjuicio de las acciones penales a que hubiere lugar. WARNING: Any person making a false declaration or attempting to pass dutiable goods without payment of duties, is liable of seizure of the goods, without prejudice to any criminal action that may be brought against the passenger. FIRME ABAJO DESPUÉS DE HABER LEIDO LA ADVERTENCIA PREVIA Y LA INFORMACIÓN EN EL DORSO. SIGN BELOW AFTER READING THE PREVIOUS WARNING AND THE INFORMATION ON THE BACK OF THIS SHEET Declaro que he leído la advertencia previa y la información al dorso, y que lo informado se ajusta a la verdad. I declare that I have read the previous warning and the information on the back hereof, and I hereby declare that the above information is true. _______________________________________ ___________________________ Firma /Signature Fecha /Date