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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G31/G30/G30/G36/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 12 de enero de 2006 /G46/G6F/G72/G6D/G75/G6C/G61/G72/G69/G6F/G73/G20/G64/G65/G20/G44/G65/G63/G6C/G61/G72/G61/G63/G69/GF3/G6E/G20/G64/G65/G20/G50/G61/G67/G6F/G20/G41/G6E/G75/G61/G6C/G20/G64/G65/G6C/G20/G49/G6D/G70/G75/G65/G73/G74/G6F/G20/G61/G20/G6C/G61/G20/G52/G65/G6E/G74/G61/G20/G70/G61/G72/G61/G20/G50/G65/G72/G73/G6F/G6E/G61/G73 /G4E/G61/G74/G75/G72/G61/G6C/G65/G73/G20/G79/G20/G70/G61/G72/G61/G20/G54/G65/G72/G63/G65/G72/G61/G20/G43/G61/G74/G65/G67/G6F/G72/GED/G61/G2C/G20/G63/G6F/G72/G72/G65/G73/G70/G6F/G6E/G64/G69/G65/G6E/G74/G65/G73/G20/G61/G6C/G20/G45/G6A/G65/G72/G63/G69/G63/G69/G6F/G20/G47/G72/G61/G76/G61/G62/G6C/G65/G20/G32/G30/G30/G35 ANEXO - RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA Nº 004-2006/SUNAT (La resolución en referencia fue publicada en la edición del 7 de enero de 2006) 122PARA CONSIGNAR CORRECTAMENTE LA INFORMACIÓN, SÍRVASE LEER LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CÉNTIMOS Crédito por Impuesto a la Renta de fuente extranjera Otros créditos sin derecho a devolución SUB TOTAL Cas. 120 - (Cas. 122 + Cas. 124) Si el resultado es negativo consigne cero (0) IMPORTE A PAGAR 180144 145 146140 A FAVOR DEL FISCOA FAVOR DEL CONTRIBUYENTE (-) Pagos contra el saldo a favor del fisco, realizados con anterioridad a la presentación de este formulario (+) Interés moratorio SALDO DE LA DEUDA TRIBUTARIA Cas. 142 - Cas. 144 + Cas. 145 SELLO DEL BANCO13 F O R M AD E P A G OEFECTIVO CHEQUE Nº BANCO12 CÓDIGO DEL BANCO 15 REFRENDOAPELLIDOS Y NOMBRES : 302301 FIRMA DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL CRÉDITOS SIN DERECHO A DEVOLUCIÓN SALDO POR REGULARIZAR: Cas. O - (Cas.133 + Cas. 529 + Cas.127 + Cas.128 + Cas.129 + Cas.130 + Cas.131 + Cas.132)141 142( )120 O USO BANCO() () Fecha de nacimiento 234DÍA MES AÑOAPELLIDOS Y NOMBRES : 235Documento de identidad 236NÚMERO/G54/G49/G50/G4F (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES)/G54/G49/G50/G4F (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES) NÚMERODocumento de identidadS UN A T DATOS DEL CÓNYUGEIMPUESTO A LA RENTA SEGÚN ESCALA (Aplique la tasa correspondiente al importe consignado en la Casilla M) ( ) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------Pago directo del Impuesto a la Renta de primera categoría Pago directo del Impuesto a la Renta de segunda categoríaPago directo del Impuesto a la Renta de cuarta categoríaOtros pagos directos mensuales Impuesto retenido sobre rentas de segunda categoría Impuesto retenido sobre rentas de cuarta categoríaImpuesto retenido sobre rentas de quinta categoríaOtros créditos con derecho a devolución CRÉDITOS CON DERECHO A DEVOLUCIÓN() () () ()()()()()133529127128 129 130131132 LA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDADAPELLIDOS Y NOMBRESIIIIIIIIII 05RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACIÓN Nº IIIIIIISólo para los que perciben Renta de 4ta. Categoría (Ver Cartilla de Instrucciones)CÓDIGO DE PROFESIÓN U OFICIO/G50/G45/G52/G53/G4F/G4E/G41/G53/G20 /G20 /G4E/G41/G54/G55/G52/G41/G4C/G45/G53 02 RUCNº DE ORDENFOLIO 10 IIII 04PARA USO DEL BANCO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIAEjercicio Gravable 2005DECLARACIÓN PAGO ANUAL IMPUESTO A LA RENTA 25 Consigne el número y el monto que corresponda: 1.Devolución 2.Aplicación contra futuros pagos a cuenta y/o regularización. INFORMACIÓN ADICIONAL 12EFECTIVO CHEQUE Nº BANCODDDDD EEEEE PPPPP AAAAA GGGGG OOOOOF O R M AAAAA/G49/G4D/G50/G4F/G52/G54/G45/G20/G20/G41/G20/G20/G50/G41/G47/G41/G5213B ANC O USOUSOUSOUSOUSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCOCÓDIGO DEL BANCO 15SELLO DEL BANCO REFRENDO180RUCNº DE ORDEN 04 IIIIIIIIII02 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIAIMPORTE S/. Cas. FORMULARIO 95512409 /G39/G35/G35FORMULARIO