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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G31/G30/G30/G37/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 12 de enero de 2006 Nº DE ORDEN 12EFECTIVO CHEQUE Nº BANCODDDDD EEEEE PPPPP AAAAA GGGGG OOOOOFFFFF OOOOO RRRRR MMMMM AAAAA USOUSOUSOUSOUSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCOCÓDIGO DEL BANCO 15FORMULARIO 956 /G49/G4D/G50/G4F/G52/G54/G45/G20/G20/G41/G20/G20/G50/G41/G47/G41/G5204 13 SELLO DEL BANCO180B ANC OIIIIIIIIII02 RUC REFRENDOPARA CONSIGNAR CORRECTAMENTE LA INFORMACIÓN, SÍRVASE LEER LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CÉNTIMOS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------- -137Consigne el número y el monto que corresponda A FAVOR DEL FISCOA FAVOR DEL CONTRIBUYENTE SALDO POR REGULARIZAR Cas. D - (Cas. 124 + Cas. 126)138 1.Devolución 2.Aplicación contra futuros pagos a cuenta y /o regularización. 139 SELLO DEL BANCO13 USOUSOUSOUSOUSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCOFFFFF OOOOO RRRRR MMMMM AAAAADDDDD EEEEE PPPPP AAAAA GGGGG OOOOOEFECTIVO CHEQUE Nº BANCO12 CÓDIGO DEL BANCO 15 REFRENDOLA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDAD146 IMPORTE A PAGAR 180(-) Pagos contra el saldo a favor del fisco, realizados con anterioridad a la presentación de este formulario (+) Interés moratorio SALDO DE LA DEUDA TRIBUTARIA (Cas. 139 - Cas. 144 + Cas. 145)145144( )( )S UNA T10 IIIIFOLIO APELLIDOS Y NOMBRES : FIRMA DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL 226225/G54/G49/G50/G4F (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES) NÚMERODocumento de identidad PARA USO DEL BANCO DETERMINACIÓN DE LA DEUDA TRIBUTARIANº DE ORDEN 09 /G39/G35/G36 APELLIDOS Y NOMBRESFORMULARIOFormulario NO VÁLIDO para personas jurídicas/G54/G45/G52/G43/G45/G52/G41/G20 /G43/G41/G54/G45/G47/G4F/G52/GCD/G41DECLARACIÓN PAGO ANUAL IMPUESTO A LA RENTA 04 05 RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACIÓN Nº IIIIIIIIIIIIIIIII02 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA RUCEjercicio Gravable 2005 IMPORTE S/.Formulario NO VÁLIDO para Personas Jurídicas