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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G31/G38/G36/G37/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 13 de mayo de 2006 MINISTERI O DE COMERCIO EXTERIOR Y TURISMO 1.- INFORMACI ÓN DEL ESTABLEC IMIENTORESTAURANTES DECLARACION JURADA CO NDICIONES M ÍNI MAS Fecha........................................... Nombre y Firma del Interesado2.- CONDICIONES M ÍNIMAS DEL SERVICIO 3.- CALIDAD EN LA PREPARACI ÓN DE COMIDAS Y BEBIDAS1Razón Social 3Nombre Comerci al 9DomicilioEstablecimiento Re presentante Le gal1513Región12Localidad Ubicac.Geo gráfica11Interior 10Número 17 Teléfono14 20 22Docum. IdentidadNº RUC4 21Provincia Distrito Fax18 19e-mail We b16 Utiliza alimentos o in gredientes idóneos Utiliza alimentos en buen estado de conservación Los platos son elaborados con ingredientes que se indican en la Carta o Menú Cumple con las demás dis posiciones municipales corres pondientes3332 3635NO SI Cuenta con Carta o Menú 34Fecha de Inicio deO peraciones24Nª Lic.Funcionamiento23 La presente tiene el carácter de Declaración Jurada de acuerdo a lo establecido en los artículos 6º y 7º, del D.S.Nº 025-2004-MINCETUR, Re glam ento de Restaurantes vi gente, manifestando que los datos señalados ex presan la verdad y que conozco las sanciones administrativas y penales a que habrá lu gar en caso de falsedad.2Nombres y Apellidos 5Domicilio Empresa 8Localidad 7Interior6Número 25Fecha Ex pedición NO 27SI Buen estado de conservacióndel local Buen estado de conservación Mobiliario Buen estado de conservación de e quipos Optimas condiciones de higiene Cumple con las normas de seguridad vi gentes3130292826Cuenta con Licencia Munici pal de Funcionamiento