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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 8 de noviembre de 2006 332406 Logo de la Oficina Registral REGISTRO PUBLICOS DE…………………………… ………………………………………………………………… FECHA LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA. 1. DOCUMENTACION ADJUNTA COPIA CERTIFICADA DEL TITULO PROFESIONAL CERTIFICADO DE HABILITACION PROFESIONAL RECIBO DE PAGO DE DERECHOS DE INSCRIPCIÓN 2. DATOS DEL SOLICITANTE Lote Sub-lote Nº Int. AÑO MES AÑO FIRMA SELLO4. REGISTRO DE FIRMA Y SELLO El suscrito asume la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación presentada, conciente de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.Teléfono Fax Correo ElectrónicoFax Correo ElectrónicoDepartamento Provincia DistritoApellido Paterno Apellido Materno Nombres LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP Nombre de la universidad DomicilioUrbanización / AA.HH / Otro Mz Av / Jr / Calle / Pasaje 3. DE LA UNIVERSIDAD QUE LO OTORGO EL TITULOINCRIPCION DE VERIFICADOR RESPONSABLE INDICE DE VERIFICADORES DE LA SUNARP LEY Nº 27157 Ingeniero Civil Arquitecto