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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, martes 27 de diciembre de 2011 455903 COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI APLICA)_________________ REGISTRO N° ___________ LUGAR DEL REGISTRO _______ FECHA DE INSCRIPCIÓN EN COLEGIO PROFESIONAL _____ SEXO ____________________ ESTADO CIVIL _____________ ORGANISMO REGULADOR AL QUE POSTULA _____________ II. FORMACIÓN ACADÉMICA La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, NIVEL ACADEMICO ESPECIA- LIDAD CENTRO DE ESTUDIOS CIUDAD / PAÍS ESTUDIOS REALIZADOS DESDE / HASTA (MES/AÑO) FECHA DEL TÍTULO (ii) (MES/AÑO) Doctorado Maestría Licenciatura Bachillerato Nota: (i) Dejar en blanco aquellos que no apliquen. (ii) Si no tiene título especifi car si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios. III. CAPACITACION, TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIONES III.1. CAPACITACIÓN CONCEPTO ESPECIA- LIDAD CENTRO DE ESTUDIOS CIUDAD / PAÍS ESTUDIOS REALIZADOS DESDE / HASTA (v) MES/AÑO FECHA DEL TÍTULO (i) (MES/AÑO) Diploma de Especialidad o Postgrado (iii) Curso de Especiali- zación (ii) Pasantía (iv) Nota: (i) Dejar en blanco aquellos que no apliquen. (ii) Estudio de Post-Grado de Especialización o Diploma de una duración mínima de 6 meses. (iii) Cursos de Especialización con una duración mínima de 2 meses. (iv) Pasantías efectuadas en el país o en el extranjero (v) Para el caso de las pasantías se consignará el tiempo de duración de la misma. III.2. TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIONES CONCEPTO (Publicación o investigación) TEMA DE INVESTIGACIÓN O PUBLICACIÓN MEDIO DE PUBLICACIÖN O ENTIDAD CIUDAD / PAÍS FECHA DE PUBLICACIÓN O INVESTIGACIÓN MES/AÑO IV. TRAYECTORIA PROFESIONAL En la presente sección el candidato deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SÓLO LAS FUNCIONES / TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuáles y completar los datos respectivos. En caso haber realizado trabajos en forma paralela, sólo se considerará el período cronológico total de dichos trabajos; es decir, no se contabilizarán las duplicaciones en el tiempo. De ser seleccionado, la información proporcionada en los cuadros siguientes deberá ser respaldada con las respectivas certifi caciones. a) EXPERIENCIA LABORAL GENERAL Mi experiencia laboral general acumulada es de ___ años y ___ meses, conforme a la información siguiente: Nº (i) NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO FECHA DE INICIO (MES/ AÑO) FECHA DE TÉRMINO (MES/ AÑO) TIEMPO EN EL CARGO (AÑOS Y MESES) 1 2 3 4 5 6 (i) En orden cronológico. b) EXPERIENCIA LABORAL EN GESTIÓN EJECUTIVA Mi experiencia laboral específi ca acumulada es de ___ años y ___ meses, conforme a la información siguiente: Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califi can como la experiencia laboral específi ca. Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO FECHA DE INICIO (MES/ AÑO) FECHA DE TÉRMINO (MES/ AÑO) TIEMPO EN EL CARGO (AÑOS Y MESES) 1 Breve descripción de la función desempeñada: No. Telefónico de referencia: ______________________ Marcar con aspa según corresponda: Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__) Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO FECHA DE INICIO (MES/ AÑO) FECHA DE TÉRMINO (MES/ AÑO) TIEMPO EN EL CARGO (AÑOS Y MESES) 2 Breve descripción de la función desempeñada: No. Telefónico de referencia_________________ Marcar con aspa según corresponda: Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__) Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO FECHA DE INICIO (MES/ AÑO) FECHA DE TÉRMINO (MES/AÑO) TIEMPO EN EL CARGO (AÑOS Y MESES) 3 Breve descripción de la función desempeñada: No. Telefónico de referencia:__________________ Marcar con aspa según corresponda: Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__) Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO FECHA DE INICIO (MES/ AÑO) FECHA DE TÉRMINO (MES/AÑO) TIEMPO EN EL CARGO (AÑOS Y MESES) 3 Breve descripción de la función desempeñada: No. Telefónico de Referencia:______________________ Marcar con aspa según corresponda: Pública (__), Privada (__), Organismo Internacional (__)