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65 NORMAS LEGALES Jueves 12 de abril de 2018 El Peruano / NOMBRE DE LA EMPRESA (SEGÚN ESCRITURA DE CONSTITUCION) DOMICILIO ACTUAL – precisar bien (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB / DISTRITO) FORMULARIO Nº 62-MPC FFORMULARIO NNº 62-MMPC SOLICITUD PARA INSTALACIÓN Y/O REPOSICIÓN DE LA TARJETA ELECTRÓNICA DE OPERACIÓN USO MESA DE PARTES FORMULARIO GRATUITO: LEER INSTRUCCIONES AL DORSO DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD ____________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA DIGITAL Ley Nº 27444 (Art. 32º numeral 32.3) Texto: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrati vo sustentado en dicha declaración, información o documento. Imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa a favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigente s a la fecha de pago; y además, si la conducta se adec ua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal corres pondiente. NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS II. DATOS DE LA EMPRESA (SOLO PERSONA JURIDICA) IV. SERVICIO SOLICITADO VI. MODALIDAD DE SERVICIO VIII. DERECHO DE TRAMITACION (sólo uso interno) IX. DECLARACION JURADA V. DATOS DEL VEHICULO (en el caso de ser varios vehículos adjuntar relaci ón) VII. DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN LA SOLICITUD SEGÚN REQUISITOS DEL TUPA Nº DE RECIBO DE OPERACIÓN FECHA _ _/___/___ FECHA _ _/___/___ Nº PROCED. APELLIDOS Y NOMBRES DNI O CARNE DEEXTRANJ. DOMICILIO ACTUAL – (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB / DISTRITO) TELEFONO PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA Nº ___________________ DE LA OFICINA REGISTRAL DE ________________________ FECHA _ ___/_____/____ (Solo para el caso de Representante Legal) (Con antigüedad no mayor 3 meses) I. DATOS DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL Placa Placa Placa Placa Placa Clase Clase Clase Clase Clase Año de Fabric. Año de Fabric. Año de Fabric. Año de Fabric. III. DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO (Solo cuando corresponda) TELEFONO CORREO ELECTRONICO (E-MAI L) N° R.U.C NOMBRES Y APELLIDOS DNI 1. INSTALACIÓN DE LA TEO 2. REPOSICIÓN DE LA TEO TRANSPORTE REGULAR TRANSPORTE PRIVADO TRANSPORTE DE CARGA TRANSPORTE ESP ECIAL EN VEHICULO MENOR TRANSPORTE PUBLICO Y PRIVADO DE CARGA EN VEHICULO MENOR TRANSPORTE ESPECIAL TRABAJADORES TAXI TURISTICO ESTUDIANTES Remisse Estación Independ. Traslado Visita Local Excursión Gira Circuito