Norma Legal Oficial del día 12 de abril del año 2018 (12/04/2018)
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TEXTO DE LA PÁGINA 65
El Peruano / Jueves 12 de abril de 2018
NORMAS LEGALES
65
FORMULARIO Nº 62-MPC
USO MESA DE PARTES
FORMULARIO Nº 62-MPC M
SOLICITUD PARA INSTALACIÓN Y/O REPOSICIÓN DE LA TARJETA ELECTRÓNICA DE OPERACIÓN
I. DATOS DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES
DNI O CARNE DEEXTRANJ.
DOMICILIO ACTUAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB / DISTRITO)
TELEFONO
PODER REGISTRADO EN LA FICHA / PARTIDA Nº ___________________ DE LA OFICINA REGISTRAL DE ________________________ FECHA _ ___/_____/____
(Solo para el caso de Representante Legal) (Con antigüedad no mayor 3 meses)
II. DATOS DE LA EMPRESA (SOLO PERSONA JURIDICA)
NOMBRE DE LA EMPRESA (SEGÚN ESCRITURA DE CONSTITUCION)
N° R.U.C
III. DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO (Solo cuando corresponda)
NOMBRES Y APELLIDOS DOMICILIO ACTUAL precisar bien (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / Nº / DPTO / MZA / LOTE / URB / DISTRITO)
FORMULARIO GRATUITO: LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO (E-MAIL)
DNI
IV. SERVICIO SOLICITADO
1. INSTALACIÓN DE LA TEO 2. REPOSICIÓN DE LA TEO
V. DATOS DEL VEHICULO (en el caso de ser varios vehículos adjuntar relación)
Placa Clase Año de Fabric.
Placa Clase Año de Fabric.
Placa Clase Año de Fabric.
Placa Clase
Placa Clase Año de Fabric.
VI. MODALIDAD DE SERVICIO
TRANSPORTE REGULAR TRANSPORTE PRIVADO TRANSPORTE DE CARGA TRANSPORTE ESPECIAL EN VEHICULO MENOR
TRANSPORTE PUBLICO Y PRIVADO DE CARGA EN VEHICULO MENOR TRANSPORTE ESPECIAL TRABAJADORES TAXI Remisse Estación Independ. TURISTICO Traslado Visita Local Excursión Gira Circuito ESTUDIANTES
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
VII. DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN LA SOLICITUD SEGÚN REQUISITOS DEL TUPA
VIII. DERECHO DE TRAMITACION (sólo uso interno) Nº DE RECIBO DE OPERACIÓN PROCED. IX. DECLARACION JURADA FECHA _ _/___/___ FECHA _ _/___/___ Nº
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD
____________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE
HUELLA DIGITAL
Ley Nº 27444 (Art. 32º numeral 32.3) Texto: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerárquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento. Imponga a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa a favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la fecha de pago; y además, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Título XIX Delitos Contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá comunicarse al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.