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134 NORMAS LEGALES Viernes 23 de octubre de 2020 / El Peruano 1895642-1 SOLICITUD DE ACC ESO A LA INFO RMAC IÓN PÚBLICA (Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, su Texto Único Ordenado, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM y su Reg lamento, aprobado por Decreto Supremo N° 072-2003-PCM) N° DE REGISTRO FORMULARIO I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN: JULIA ROSA REYES LARRAIN - SECRETARÍA GENERAL II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I./L.M./C.E./OTRO DOMICILIO AV/CALLE/JR/PSJ. N°/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIÓN PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO III. INFORMACIÓN SOLICITADA: IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN: V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”) COPIA SIMPLE USB (*) CD (**) CORREO ELECTRÓNICO (**) OTRO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN FIRMA OBSERVACIONES . ................................ ...................... ................. ..................... .................. ................. ............... ............................................................................................................................... ................................................. ............................................................................................................................... ................................................. NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA (*) La entrega de la información mediante el USB se realizará siempre que el ciudadano proporcione dicho dispositivo de almacenamiento y será gratuita. (**) En caso el ciudadano proporcione el CD o la información sea remitida ví a correo electrónico, la entrega será gratuita. FORMULARIO 2