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58 NORMAS LEGALES Martes 18 de abril de 2023 El Peruano / ANEXO N° 01 FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LOS AGENTES PARTICIPANTES W>>/K^zEKDZ^>'EdWZd//WEd EΣE/ &,E/D/EdK 'EZK &ĞŵĞŶŝŶŽ DĂƐĐƵůŝŶŽ /Z/ME d/WKKZ'E//MELJͬŽ/E^d/dh/ME :ƵŶƚĂsĞĐŝŶĂů KƌŐĂŶŝnjĂĐŝſŶĚĞDĂĚƌĞƐ W& /ŶƐƚŝƚƵĐŝſŶ ƉƌŝǀĂĚĂ ůƵďĚĞDĂĚƌĞƐ KƌŐĂŶŝnjĂĐŝſŶĚĞ:ſǀĞŶĞƐ ƐŽĐŝĂĐŝſŶĚĞ'ƌĞŵŝŽ ŵƉƌĞƐĂƌŝĂů/ŶƐƚŝƚƵĐŝſŶ WƷďůŝĐĂ ŽŵĞĚŽƌWŽƉƵůĂƌ DĞƐĂĚĞŽŶĐĞƌƚĂĐŝſŶĚĞ>ƵĐŚĂ ĐŽŶƚƌĂůĂƉŽďƌĞnjĂ /ŐůĞƐŝĂKƚƌŽƐ ŽŵŝƚĠĚĞsĂƐŽĚĞ >ĞĐŚĞKƚƌĂŽƌŐĂŶŝnjĂĐŝſŶƐŽĐŝĂů ƌĞƉƌĞƐĞŶƚĂƚŝǀĂƐŽĐŝĂĐŝſŶ ŝǀŝů EKDZ>KZ'E//MELJͬŽ/E^d/dh/ME Z'K KZZK>dZKE/K d>&KEK 'ZK/E^dZh/ME WZK&^/ME WƌŝŵĂƌŝĂĐŽŵƉůĞƚĂ >ŝĐĞŶĐŝĂĚŽ WƌŝŵĂƌŝĂ/ŶĐŽŵƉůĞƚĂ DĂŐŝƐƚĞƌ ^ĞĐƵŶĚĂƌŝĂŽŵƉůĞƚĂ ŽĐƚŽƌ ^ĞĐƵŶĚĂƌŝĂ/ŶĐŽŵƉůĞƚĂdŝƚƵůĂĚŽ dĠĐŶŝĐŽ EŽƚŝĞŶĞŝŶƐƚƌƵĐĐŝſŶ ĂĐŚŝůůĞƌ Declaro la veracidad de la información registrada y los documentos presentados. Pucusana, de del 2023 ________________ Firma Adjunto: - Solicitud de inscripción dirigida al alcalde. - Copia simple del Acta de Asamblea o Declaración Jurada donde se designa a los agentes participantes, para que participe en el proceso del presupuesto participativo. - Copia simple, de la fi cha de inscripción en los registros públicos y/o Resolución de reconocimiento, que acredite por lo menos (03) meses de actividad institucional. - Copia Simple de DNI a los delegados propuestos