Norma Legal Oficial del día 22 de diciembre del año 2006 (22/12/2006)
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TEXTO DE LA PÁGINA 79
El Peruano MORDAZA, viernes 22 de diciembre de 2006
NORMAS LEGALES
ANEXO XII FICHA DE REGISTRO DE MEDICOS INTEGRANTES DE COMITES
335245
N° de Registro____________________
Inscripcion
Fecha de Registro_______________
Renovacion Actualizacion de la informacion
A. DATOS DEL PROFESIONAL
Apellidos y Nombres del Profesional
Numero de RUC
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Dcmto. de Identidad
Direccion
Telefonos
Beeper - Abonado
Departamento N° de Colegiatura R.N.E.
Provincia Especialidad
Distrito Correo Electronico
DESEMPENO DE FUNCIONES Lugar Direccion Telefonos
Fecha de Inicio de la Representacion
Fecha de Termino de la Representacion
COMITE MEDICO ENTIDAD
HISTORIA EN EL SISTEMA EVALUADOR DE INVALIDEZ CARGO NUMERO DE RESOLUCION VIGENCIA (DE-HASTA) NUMERO DE RENOVACION
B. SANCIONES
N° de Resolucion Fecha Nivel y Descripcion del motivo Observaciones