Norma Legal Oficial del día 26 de julio del año 2000 (26/07/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 37

MORDAZA, miercoles 26 de MORDAZA de 2000

NORMAS LEGALES

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5. Cuando, ante la solicitud del cincuenta por ciento mas uno de los trabajadores afiliados al Plan de Salud, se MORDAZA convocado a nuevas elecciones y se MORDAZA iniciado la vigencia de un MORDAZA contrato de prestacion de servicios de seguridad social en salud con otra Entidad Prestadora de Salud. Las partes quedan obligadas al cumplimiento de sus prestaciones hasta el momento en que se haga efectiva la resolucion. CLAUSULA VIGESIMO PRIMERA.- DOMICILIO. Las partes senalan como domicilio el que se indica en la introduccion del presente contrato, a donde se dirigiran validamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este contrato, salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito y con cargo de recepcion. CLAUSULA VIGESIMO SEGUNDA.- SISTEMA DE REFERENCIAS LA EPS se obliga a atender a LOS ASEGURADOS que requieran sus servicios. Si el diagnostico efectuado por LA EPS determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas, incluyendo las coberturas adicionales, coordinara la referencia del MORDAZA a ESSALUD. La responsabilidad de LA EPS solo terminara cuando el MORDAZA sea admitido por ESSALUD. En caso que ESSALUD no admita al MORDAZA, LA EPS queda obligada a continuar con el tratamiento hasta su culminacion, quedando a salvo su derecho de reclamar el costo de la atencion unicamente a ESSALUD. En los casos de emergencias medicas o accidentes u otras situaciones que no permitan el traslado del MORDAZA o la previa coordinacion con ESSALUD, la atencion medica sera prestada obligatoriamente por el centro medico u hospital requerido, salvo imposibilidad material comprobable para atender al paciente. CLAUSULA VIGESIMO TERCERA.- SOLUCION DE CONTROVERSIAS Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre LA ENTIDAD EMPLEADORA y LA EPS, asi como las que se susciten entre LA EPS y LOS ASEGURADOS, derivadas de las presentes Condiciones Generales o de las Condiciones Particulares, incluidas las de su nulidad o invalidez, seran resueltas a traves de una conciliacion o de un arbitraje en salud, de conformidad con los respectivos reglamentos del Centro de Conciliacion y Arbitraje de la SEPS, a cuyas normas se someten las partes. Si las partes optaran por un procedimiento de conciliacion en el cual se arribe solo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningun acuerdo, entonces estas resolveran la controversia subsistente de forma definitiva, a traves de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con el respectivo reglamento del Centro de Conciliacion y Arbitraje de la SEPS. CLAUSULA VIGESIMO CUARTA.- DEFINICIONES Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las Condiciones Particulares, se entendera por : a. Ley.- Ley Nº 26790, Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud; b. Reglamento.- Reglamento de la Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. c. Trabajadores.- A los trabajadores activos que laboran bajo relacion de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el regimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos; d. Derechohabientes.- Al conyuge o concubino a que se refiere el Articulo 326° del Codigo Civil, asi como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total

y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificacion que efectua ESSALUD, siempre que no MORDAZA afiliados obligatorios. e. Entidades Prestadoras de Salud (EPS).- A las empresas e instituciones publicas o privadas distintas del ESSALUD, cuyo unico fin es el de prestar servicios de atencion para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetandose a los controles de la SEPS. f. Entidades Empleadoras.- A las empresas e instituciones publicas o privadas que emplean trabajadores bajo relacion de dependencia y las cooperativas de trabajadores. g. Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).- Al Organismo Publico Descentralizado del Sector Salud que tiene por objeto autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud y cautelar el uso correcto de los fondos por estas administrados. h. Remuneracion.- La asi definida por el Decreto Legislativo Nº 728 y el Decreto Legislativo Nº 650 y sus normas modificatorias. Tratandose de personal destacado por alguna empresa de intermediacion laboral, se considera remuneracion el integro de lo que percibe mensualmente como contraprestacion por sus servicios. i. MORDAZA Simple.- Conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad detalladas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790 aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. j. MORDAZA Compleja.- Conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor complejidad que no se encuentran en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790 aprobado mediante Decreto Supremo Nº 00997-SA. k. Accidente.- Toda lesion corporal producida por accion imprevista fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra subitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los medicos de una manera cierta. l. Accidente de Trabajo.- Toda lesion corporal producida en el centro de trabajo o con ocasion de las labores para las cuales ha sido contratado el trabajador causadas por accion imprevista fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra subitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que pueda ser determinada por los medicos de una manera cierta. m. Plan de Salud.- Es el documento que detalla las coberturas de MORDAZA Simple y, en caso de contratarse, las coberturas de MORDAZA Compleja u otras adicionales o beneficios complementarios que otorgara la EPS, asi como la forma en tales prestaciones se otorgaran. Incluye las coberturas, las exclusiones y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento considera detalladamente, y no de manera generica, los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste. n. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.Sistema especializado del Seguro Social de Salud que otorga cobertura adicional a los afiliados regulares que laboran en actividades de alto riesgo definidas en el Anexo 5 del Reglamento de la Ley Nº 26790 y modificado mediante Decreto Supremo Nº 03-98-SA, brindando prestaciones de salud, pension de invalidez temporal o permanente, pension de sobrevivencia y gastos de sepelio derivados de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales no cubiertas por el regimen de pensiones a cargo de la ONP y/o AFP. o. Enfermedad Profesional.- Todo estado patologico que ocasione incapacidad temporal, permanente o muerte y que sobrevenga como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempena el trabajador. p. Copago.- Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de las prestaciones. No estan sujetas a copago las atenciones en los servicios de emergencia, atenciones de maternidad (capa simple), ni las prestaciones preventivo promocionales.