Norma Legal Oficial del día 26 de julio del año 2000 (26/07/2000)
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TEXTO DE LA PÁGINA 38
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, miercoles 26 de MORDAZA de 2000
ANEXO 3 COTIZACION DE PLAN DE SALUD
ANEXO 2 FORMATO DE PLAN DE SALUD OFERTADO POR LA EPS Razon Social de la Entidad Empleadora : Direccion del Centro de Trabajo : Numero de RUC : I. COBERTURA OBLIGATORIA Se adjunta relacion de diagnosticos y prestaciones preventivas y promocionales de la MORDAZA Simple que son de obligatorio otorgamiento por la EPS. La cobertura obligatoria comprende la atencion de todas las dolencias preexistentes y los accidentes de trabajo no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, todo lo cual se otorgara sin limite de suma asegurada.
Copago A. Prestaciones Preventivas y Promocionales 2 Educacion para la salud Evaluacion y Control de Riesgos segun edad y sexo. Inmunizaciones Control de crecimiento y desarrollo del nino. B. Prestaciones de Recuperacion de la Salud 3 Atencion Ambulatoria - Consulta medica Atencion de Hospitalizacion Atencion de Maternidad - Parto normal - Parto multiple espontaneo - Consultas pre y postnatales Atencion en los Servicios de Emergencia - Emergencia medica - Emergencia accidental Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago 100% 100% 100% 100%
1
Entidad Empleadora Numero de trabajadores de la Entidad Empleadora I.
: :
COSTO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA (CAPA SIMPLE)
Composicion de Grupo basada en afiliado regular mas derechohabientes legales
Composicion Afiliado solo Afiliado + 1 derechohabiente Afiliado + 2 derechohabientes Afiliado + 3 o mas derechohabientes TOTAL (A) Aporte por Trabajadores Trabajador 1 Inscritos Aporte Estimado
Cubierto al
II.
COSTO COBERTURA ADICIONAL A LA MORDAZA SIMPLE
Composicion de grupo basada en afiliado regular mas derechohabientes legales
(XX) 4 (XX) 6 Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago (XX) 5 Composicion 100% 100% 100% 100% 100% Afiliado solo Afiliado + 1 derechohabiente Afiliado + 2 derechohabientes Afiliado + 3 o mas derechohabientes TOTAL (B) Aporte por Trabajador Trabajadores Inscritos Aporte Estimado
1 2
3
4 5
6
Detallar la moneda que pacten las partes. Se deberan detallar las Prestaciones Preventivas y Promocionales que se otorgaran obligatoriamente, asi como su periodicidad, diferenciandolas segun edad y sexo. Se podran detallar las prestaciones que brindaran tanto en infraestructura propia o de terceros. Asimismo, se podra detallar los copagos aplicables en cada caso. En el caso que se pacten copagos equivalentes a dias de habitacion, debera indicarse el MORDAZA y tarifa a ser utilizada. Puede establecerse copago. Las partes podran determinar el monto o porcentaje a cubrir por la Entidad Prestadora de Salud. Puede establecerse copago
1
De ser negociado en moneda extranjera, indicarla y determinar el MORDAZA de cambio.
III. COSTO COBERTURA ADICIONAL PARA OTROS BENEFICIARIOS DISTINTOS A LOS DERECHOHABIENTES LEGALES Composicion de Grupo (solo hijos hasta los 25 anos y padres)
Composicion Aporte por Trabajador Trabajadores Inscritos Aporte Estimado
II.
COBERTURAS ADICIONALES A LA MORDAZA SIMPLE
Copago
2
Monto MORDAZA de cobertura anual por persona 1 Cubierto al (XX) % (XX) % (XX) % Atencion Ambulatoria Atencion de Hospitalizacion Atencion de Maternidad (XX) (XX) (XX)
1 Beneficiario 2 Beneficiarios 3 o mas Beneficiarios Padres TOTAL
(C)
IV. COSTO TOTAL DEL PLAN DE SALUD : (A) + (B) + (C) III. COBERTURA ADICIONAL PARA OTROS BENEFICIARIOS DISTINTOS A LOS DERECHOHABIENTES LEGALES IV. RELACION DE BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS V. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES - DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 4 - DE LA MORDAZA COMPLEJA Y LA COBERTURA PARA OTROS BENEFICIARIOS
5
1
V. PLAZO DE LOS APORTES DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Y CAUSALES DE REAJUSTE 1
3
Se debera precisar detalladamente, y no de manera generica, los plazos de vigencia de los aportes de la Entidad Empleadora, sus condiciones de reajuste y las causales para proceder al reajuste.
1
2
3
4
5
Adicionalmente a lo establecido en dicho MORDAZA, se podra consignar el otorgamiento de mayores coberturas, siempre que se detalle su costo y condiciones. Se puede establecer copago, debiendo precisar si son diferentes en funcion al centro asistencial. En este rubro se debera detallar la relacion de los beneficios complementarios que se otorgaran a los asegurados, una breve definicion de los mismos, los requisitos para su uso, sus limitaciones y se encuentran afectos a copago alguno. En este rubro se incluira, por ejemplo, la atencion medica telefonica, atencion a domicilio, indemnizaciones, seguro por muerte del titular, MORDAZA opinion en el extranjero, entre otros de similar naturaleza. Se transcribira el Anexo 3 del Reglamento de la Ley Nº 26790, modificado por Decreto Supremo Nº 01-98-SA. En este caso se podran incorporar otras exclusiones.
ANEXO 4 NOTA TECNICA Entidad Empleadora Contratante Monto de la Planilla anual Estimada Numero de Sueldos al Ano Credito Anual Estimado Numero de Trabajadores
ESTRUCTURA DE EGRESOS A. PRESTACIONES DE SALUD PREVISTAS § Consulta Ambulatoria § Hospitalizacion § Emergencia § Maternidad § Otros
: : : : :
% VALORES 1
VI. ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS AL PLAN DE SALUD DE LA EPS.1 VII. APORTE DEL TRABAJADOR 2
1
2
Se deberan detallar los establecimientos que conforman la infraestructura de la EPS, sus direcciones y telefonos, asi como su numero de registro ante la SEPS. Asimismo, se detallaran los establecimientos que otorgaran cobertura durante el periodo de latencia o por determinadas especialidades medicas. En el caso que los aportes del trabajador o los copagos no varien durante la vigencia del Plan, se debera indicar expresamente tal hecho. En caso contrario, se debera considerar detalladamente, y no de manera generica, los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales de reajuste.
1
Indicar la moneda