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Pág. 190924 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 26 de julio de 2000 ANEXO 2 FORMATO DE PLAN DE SALUD OFERTADO POR LA EPS Razón Social de la Entidad Empleadora : Dirección del Centro de Trabajo : Numero de RUC : I. COBERTURA OBLIGATORIA Se adjunta relación de diagnósticos y prestaciones preventivas y promocionales de la Capa Simple que son de obligatorio otorgamiento por la EPS. La cobertura obligatoria comprende la atención de todas las dolencias preexistentes y los accidentes de trabajo no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, todo lo cual se otorgará sin límite de suma asegurada. Copago 1Cubierto al A. Prestaciones Preventivas y Promocionales 2 Educación para la salud Sin Copago 100% Evaluación y Control de Riesgos según edad y sexo. Sin Copago 100% Inmunizaciones Sin Copago 100% Control de crecimiento y desarrollo del niño. Sin Copago 100% B. Prestaciones de Recuperación de la Salud 3 Atención Ambulatoria - Consulta médica (XX) 4(XX) 5 Atención de Hospitalización (XX) 6 Atención de Maternidad - Parto normal Sin Copago 100% - Parto múltiple espontáneo Sin Copago 100% - Consultas pre y post–natales Sin Copago 100% Atención en los Servicios de Emergencia - Emergencia médica Sin Copago 100% - Emergencia accidental Sin Copago 100% 1Detallar la moneda que pacten las partes.2Se deberán detallar las Prestaciones Preventivas y Promocionales que se otorgarán obligatoriamente, así como su periodicidad, diferenciándolas según edad y sexo.3Se podrán detallar las prestaciones que brindarán tanto en infraestructura propia o de terceros. Asimismo, se podrá detallar los copagos aplicables en cada caso. En el caso que se pacten copagos equivalentes a días de habitación, deberá indicarse el tipo y tarifa a ser utilizada.4Puede establecerse copago.5Las partes podrán determinar el monto o porcentaje a cubrir por la Entidad Prestadora de Salud.6Puede establecerse copago II. COBERTURAS ADICIONALES A LA CAPA SIMPLE Monto máximo de cobertura anual por persona 1 Copago 2Cubierto al Atención Ambulatoria (XX) (XX) % Atención de Hospitalización (XX) (XX) % Atención de Maternidad (XX) (XX) % III. COBERTURA ADICIONAL PARA OTROS BENEFICIARIOS DISTINTOS A LOS DERECHOHABIENTES LEGALES IV. RELACION DE BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS 3 V. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES - DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 4 - DE LA CAPA COMPLEJA Y LA COBERTURA PARA OTROS BENEFICIARIOS 5 1Adicionalmente a lo establecido en dicho campo, se podrá consignar el otorgamiento de mayores coberturas, siempre que se detalle su costo y condiciones.2Se puede establecer copago, debiendo precisar si son diferentes en función al centro asistencial.3En este rubro se deberá detallar la relación de los beneficios complementarios que se otorgarán a los asegurados, una breve definición de los mismos, los requisitos para su uso, sus limitaciones y se encuentran afectos a copago alguno. En este rubro se incluirá, por ejemplo, la atención médica telefónica, atención a domicilio, indemnizaciones, seguro por muerte del titular, segunda opinión en el extranjero, entre otros de similar naturaleza.4Se transcribirá el Anexo 3 del Reglamento de la Ley Nº 26790, modificado por Decreto Supremo Nº 01-98-SA.5En este caso se podrán incorporar otras exclusiones. VI. ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS AL PLAN DE SALUD DE LA EPS.1 VII. APORTE DEL TRABAJADOR 2 1Se deberán detallar los establecimientos que conforman la infraestructura de la EPS, sus direcciones y teléfonos, así como su número de registro ante la SEPS. Asimismo, se detallarán los establecimientos que otorgarán cobertura durante el período de latencia o por determinadas especialidades médicas.2En el caso que los aportes del trabajador o los copagos no varíen durante la vigencia del Plan, se deberá indicar expresamente tal hecho. En caso contrario, se deberá considerar detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes del trabajador, sus condiciones y causales de reajuste.ANEXO 3 COTIZACION DE PLAN DE SALUD Entidad Empleadora : Número de trabajadores de la Entidad Empleadora : I. COSTO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA (CAPA SIMPLE) Composición de Grupo basada en afiliado regular más derechoh abientes legales Composición Aporte por Trabajadores Trabajador 1Inscritos Aporte Estimado Afiliado solo Afiliado + 1 derechohabiente Afiliado + 2 derechohabientes Afiliado + 3 o más derechohabientes TOTAL (A) II. COSTO COBERTURA ADICIONAL A LA CAPA SIMPLE Composición de grupo basada en afiliado regular más derechohabientes legales Composición Aporte por Trabajadores Trabajador Inscritos Aporte Estimado Afiliado solo Afiliado + 1 derechohabiente Afiliado + 2 derechohabientes Afiliado + 3 o más derechohabientes TOTAL (B) 1De ser negociado en moneda extranjera, indicarla y determinar el tipo de cambio. III. COSTO COBERTURA ADICIONAL PARA OTROS BENEFICIARIOS DIS- TINTOS A LOS DERECHOHABIENTES LEGALES Composición de Grupo (sólo hijos hasta los 25 años y padres) Composición Aporte por Trabajadores Trabajador Inscritos Aporte Estimado 1 Beneficiario 2 Beneficiarios 3 o más Beneficiarios Padres TOTAL (C) IV.COSTO TOTAL DEL PLAN DE SALUD : (A) + (B) + (C) V. PLAZO DE LOS APORTES DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Y CAUSALES DE REAJUSTE 1 1Se deberá precisar detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los aportes de la Entidad Empleadora, sus condiciones de reajuste y las causales para proceder al reajuste. ANEXO 4 NOTA TECNICA Entidad Empleadora Contratante : Monto de la Planilla anual Estimada : Número de Sueldos al Año : Crédito Anual Estimado : Número de Trabajadores : ESTRUCTURA DE EGRESOS % VALORES 1 A. PRESTACIONES DE SALUD PREVISTAS §Consulta Ambulatoria §Hospitalizacion §Emergencia §Maternidad §Otros 1Indicar la moneda