Norma Legal Oficial del día 26 de julio del año 2000 (26/07/2000)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 33

MORDAZA, miercoles 26 de MORDAZA de 2000

NORMAS LEGALES

Pag. 190919

Las coberturas adicionales a la MORDAZA Simple se encuentran sujetas a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportaciones adicionales, las mismas que se deberan cuantificar en terminos monetarios y se consignaran independientemente del aporte a pagarse por la cobertura obligatoria. Articulo 4º.- Se podran contratar coberturas destinadas a otros beneficiarios, distintos a los derechohabientes legales, tales como los hijos hasta los 25 anos y a los padres del trabajador o los de su conyuge o concubina. Las coberturas mencionadas en el parrafo anterior se sujetan a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, se financiaran necesariamente mediante aportes adicionales diferenciados de los aportes adicionales mencionados en el articulo anterior. Los aportes adicionales para los beneficiarios mencionados en el presente articulo se deberan cuantificar en terminos monetarios y se consignaran independientemente del aporte a pagarse por la cobertura obligatoria y adicional de los asegurados regulares. Articulo 5º.- Los Planes de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud deberan ajustarse al formato que consta en el Anexo 2 de la presente resolucion, en el mismo que debera diferenciarse la cobertura obligatoria, las coberturas adicionales a la MORDAZA Simple y las coberturas adicionales para otros beneficiarios. Los Planes de Salud deberan contener los aportes voluntarios del trabajador, cuando ello se pacte, los copagos, las prestaciones y las limitaciones de coberturas, precisando ademas las exclusiones, los establecimientos vinculados al Plan de Salud ofertado. De ser el caso, se indicaran las causales y plazos de reajuste de los aportes voluntarios del trabajador o de los copagos, considerando, obligatoriamente, las notas establecidas en el modelo que consta en el Anexo 2 de la presente resolucion. El formato de Plan de Salud que consta en el Anexo 2 contiene informacion de caracter obligatorio, por lo tanto, la misma no podra ser reducida o eliminada. Articulo 6º.- Las Entidades Prestadoras de Salud otorgaran obligatoriamente las prestaciones preventivas y promocionales contenidas en la MORDAZA Simple, debiendo detallarse en el Plan de Salud las condiciones y periodicidad de su otorgamiento y diferenciandolas segun la edad y el sexo de los asegurados. Articulo 7º.- Los aportes que cobraran las Entidades Prestadoras de Salud a las Entidades Empleadoras se detallaran en un Formato de Cotizacion cuyo modelo consta en el Anexo 3 de la presente resolucion. La cotizacion debera desagregar el costo de la cobertura obligatoria, el costo de la cobertura adicional a la MORDAZA Simple y el correspondiente a la cobertura para otros beneficiarios. Cuando ello sea propuesto por la EPS, en tal formato constara el aporte voluntario del trabajador. Articulo 8º.- Las Entidades Prestadoras de Salud deberan sustentar el adecuado financiamiento de los Planes de Salud que brinden a las Entidades Empleadoras, en una Nota Tecnica cuyo modelo consta en el Anexo 4. La Nota Tecnica comprende la metodologia para el calculo de los aportes por la cobertura obligatoria, y, de presentarse el caso, los aportes por la cobertura adicional y los aportes para la cobertura para otros beneficiarios. Articulo 9º.- Las Entidades Prestadoras de Salud unicamente podran reajustar los copagos, los aportes voluntarios de los trabajadores o cualquier otra suma que cobre a los asegurados, en virtud a las causales que consten en los Planes de Salud (Anexo 2) al momento de la suscripcion de las Condiciones Generales. Del mismo modo, unicamente podran reajustarse las sumas que se cobren a las Entidades Empleadoras, en virtud de las causales que consten en el Formato de Cotizacion (Anexo 3) al momento de la suscripcion de las Condiciones Generales. En los documentos MORDAZA mencionados necesariamente se debera especificar, detalladamente y no de manera generica, los plazos de vigencia de cualquier suma que se vaya a cobrar, sus condiciones de reajuste, las causales para proceder al reajuste, el indicador que se utilizara para el reajuste y, en general, cualquier otra informacion que permita llevar a cabo una eleccion adecuadamente informada. Para el reajuste de las sumas que vaya cobrar la EPS, por causales distintas a las establecidas al momento de la

suscripcion de las Clausulas Generales, se debera contar con la aceptacion escrita de las personas que efectuaran el pago, en la que constara expresamente el MORDAZA monto a cobrarse. En caso se pacte que los reajustes no seran pagados por los trabajadores, al momento de la suscripcion de las Clausulas Generales, se debera indicar expresamente en el Plan de Salud que cualquier suma de cargo de los trabajadores asegurados no sufriran variacion durante la vigencia del Plan de Salud. Articulo 10º.- Las Entidades Prestadoras de Salud se encuentran obligadas a presentar a la SEPS MORDAZA de los contratos que celebren con las Entidades Empleadoras. Para efecto de dar cumplimiento con el procedimiento de registro, se deberan presentar a la SEPS todos los anexos que se mencionan en el Articulo 1º de la presente resolucion, debidamente llenados, asi como MORDAZA de las Condiciones Particulares que se pacten con las Entidades Empleadoras. La informacion mencionada anteriormente debera presentarse a la SEPS dentro de los treinta (30) dias calendario posteriores a la suscripcion del contrato. Articulo 11º.- Incorporese al Anexo I del Reglamento de Infracciones y Sanciones de las Entidades Prestadoras de Salud, aprobado mediante Resolucion de Superintendencia Nº 026-2000-SEPS/CD, las siguientes infracciones: 11. No cenirse a la estructura y a las notas que constan en cualquiera de los formatos denominados "Plan de Salud", "Cotizacion de Plan de Salud", "Nota Tecnica", aprobados por la SEPS. 12. No suscribir las Condiciones Generales del Contrato de Prestacion de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Regulares. 13. Modificar las Condiciones Generales del Contrato de Prestacion de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Regulares. 14. No cumplir con suscribir el documento denominado "Condiciones Particulares" para el caso las coberturas adicionales a la MORDAZA Simple que se contraten. 15. No presentar a la SEPS, para su registro respectivo, MORDAZA de los contratos de prestacion de servicios que celebren con las Entidades Empleadoras, en la forma y plazos establecidos en las normas legales. Articulo 12º.- Incorporese al Anexo II del Reglamento de Infracciones y Sanciones de las Entidades Prestadoras de Salud, aprobado mediante Resolucion de Superintendencia Nº 026-2000-SEPS/CD, las siguientes infracciones: 38. Reajustar el monto de las sumas a cobrar, en virtud a causales que no consten en los Planes de Salud al inicio de su vigencia, sin contar con la aceptacion expresa de aquel que asumira el pago. Articulo 13º.- Dejese sin efecto la Resolucion de Superintendencia Nº 042-99-SEPS, la Resolucion de Superintendencia Nº 043-99-SEPS, asi como los Articulos MORDAZA y MORDAZA de la Resolucion de Superintendencia Nº 009-99-SEPS. Articulo 14º.- Las normas contenidas en la presente resolucion y sus anexos seran aplicables a los nuevos contratos que suscriban las Entidades Prestadoras de Salud con las Entidades Empleadoras y a las renovaciones de los citados contratos. Articulo 15º.- La presente resolucion entrara en vigencia a los treinta (30) dias calendario posteriores a su publicacion en el Diario Oficial El Peruano. Disposicion Complementaria Unica Los formatos mencionados en el Articulo 1º de la presente resolucion podran ser modificados en su estructura por la Intendencia de Regulacion y Registro de la SEPS, los mismos seran puestos en conocimiento del publico en la Pagina WEB de esta Superintendencia (www.seps.gob.pe). Registrese, publiquese, cumplase y archivese. MORDAZA MORDAZA ISASI MORDAZA Superintendente