Norma Legal Oficial del día 26 de julio del año 2000 (26/07/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 35

MORDAZA, miercoles 26 de MORDAZA de 2000

NORMAS LEGALES

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Para la validez de dichas exclusiones, es requisito indispensable que las mismas consten en las Condiciones Particulares y en el Plan de Salud. CLAUSULA SETIMA.- DE LOS ASEGURADOS DE LA COBERTURA OBLIGATORIA. LA EPS otorgara la cobertura obligatoria mencionada en la clausulas anteriores a los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA, siempre que mantengan la condicion de dependencia y de afiliados regulares del Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y en tanto no elijan que el Seguro Social de Salud (ESSALUD) les otorgue integramente la cobertura del citado Regimen. Asimismo, se otorgara cobertura obligatoria del Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud a los derechohabientes de los trabajadores que elijan la cobertura de LA EPS. La cobertura obligatoria se otorgara siempre que los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA se encuentren registrados en el Libro de Planillas. CLAUSULA OCTAVA.- PERSONAS NO INCLUIDAS EN LA COBERTURA OBLIGATORIA LA EPS no brindara cobertura obligatoria a las personas destacadas en LA ENTIDAD EMPLEADORA por alguna empresa o entidad que se dedique a la intermediacion laboral que le provea de mano de obra o de servicios de cualquier clase. En tales casos, la cobertura obligatoria debe ser contratada con LA EPS por la empresa o entidad que se dedica a la intermediacion laboral. Tampoco se otorgara cobertura a los trabajadores de los contratistas o subcontratistas de LA ENTIDAD EMPLEADORA, ni a los trabajadores independientes, ni a las personas que han celebrado convenios de practicas preprofesionales o de formacion laboral juvenil con LA ENTIDAD EMPLEADORA, o cualquier otra persona que no tenga la calidad de asegurado regular del Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, asi como a los trabajadores que hayan elegido mantener integramente su cobertura en ESSALUD. CLAUSULA NOVENA.- INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA 1. Los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA que opten por elegir el Plan de Salud contratado con LA EPS podran gozar de su cobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguientes requisitos: - Hayan completado tres meses consecutivos de aportaciones al Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, ya sea en ESSALUD o a cualquier otra EPS; o - Cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas al Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inicio la relacion laboral; ya sea en ESSALUD o a cualquier otra EPS; o - Se encuentren gozando del derecho de latencia descrito en la clausula siguiente. 2. La cobertura obligatoria a favor de LOS ASEGURADOS se iniciara el primer dia del mes siguiente a la fecha de la suscripcion del presente contrato. Asimismo, los trabajadores que ingresen a LA ENTIDAD EMPLEADORA con posterioridad a la suscripcion del presente contrato, y que opten por la cobertura de LA EPS, seran cubiertos desde la fecha de inicio de sus labores. En ambos casos se debera cumplir con cualquiera de los requisitos mencionados anteriormente. 3. Los trabajadores que optaron por mantener su cobertura en ESSALUD y que posteriormente decidan incorporarse al Plan de Salud contratado, iniciaran su cobertura a partir del primer dia del mes siguiente a la fecha en que solicitaron a su empleador su incorporacion al Plan de Salud y siempre que cumplan con cualquiera de los requisitos mencionados en el numeral 1. 4. En caso de accidente basta que exista afiliacion a LA EPS. 5. En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la conyuge o concubina del trabajador o de sus hijas

derechohabientes, la condicion para el goce de la cobertura del presente contrato es que el trabajador se encuentre afiliado al Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud al tiempo de la concepcion. Los trabajadores cubiertos por el Plan de Salud que pasen a prestar servicios permanentes a otro centro de trabajo de LA ENTIDAD EMPLEADORA para el cual no se ha contratado la cobertura del Plan de Salud, seguiran siendo cubiertos por LA EPS, salvo que opten por renunciar a dicha cobertura. CLAUSULA DECIMA.- DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO En caso de desempleo o de suspension MORDAZA de labores que genere la perdida del derecho de cobertura, los trabajadores afiliados regulares que cuenten con un minimo de cinco meses de aportacion, consecutivos o no consecutivos, durante los tres anos precedentes al cese o suspension MORDAZA de labores y sus derechohabientes, tienen derecho a las prestaciones previstas en las clausulas Cuarta y MORDAZA de las presentes Condiciones Generales, a razon de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportacion. Los periodos de latencia que se generen no podran exceder de doce meses consecutivos, contados a partir de la fecha de cese o perdida de la cobertura ocasionada por la suspension MORDAZA de labores. Los periodos de aportacion que se hayan computado efectivamente para otorgar los periodos de latencia, no se consideraran para el computo de los periodos de calificacion de los proximos periodos de latencia que se generen. Las prestaciones se brindaran de acuerdo a lo que se establece en el Articulo 37º del Reglamento modificado por el Decreto Supremo Nº 004-2000-TR. LOS ASEGURADOS tienen derecho a las prestaciones contempladas en la presente clausula, aun cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla con el pago de las aportaciones correspondientes a los periodos computables para acceder a tal derecho, sin perjuicio de las facultades de LA EPS de cobrar las obligaciones que pudiera estar adeudando LA ENTIDAD EMPLEADORA por tales periodos. LA EPS se obliga a otorgar la cobertura obligatoria descrita en el presente contrato a los trabajadores que hayan disuelto su vinculo laboral con LA ENTIDAD EMPLEADORA MORDAZA del inicio de vigencia de las presentes Condiciones Generales, siempre que se encuentren gozando del derecho de latencia y hasta completar 6 meses posteriores al cese de la relacion laboral. Durante el periodo de latencia no se devenga la obligacion de efectuar aportes a favor LA EPS, correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vinculo se encuentre suspendido en forma MORDAZA, salvo los copagos. CLAUSULA DECIMO PRIMERA.- MODALIDAD DE PRESTACION DEL SERVICIO Las prestaciones, ya MORDAZA las correspondientes la cobertura obligatoria o a las coberturas adicionales, se otorgaran en los establecimientos indicados en el Plan de Salud, en el cual consta la direccion de los establecimientos y su numero de registro ante la SEPS. Se podran otorgar prestaciones de recuperacion de la salud en otros establecimientos, con cargo a reembolsar los gastos incurridos de acuerdo a los limites establecidos en el Plan de Salud. Salvo caso fortuito o de fuerza mayor, LA EPS informara por escrito a LOS ASEGURADOS dentro un plazo no menor a dos (2) dias habiles, la interrupcion del servicio que brinde en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Salud. Para tal efecto, se entendera cumplida dicha obligacion mediante comunicacion dirigida a LA ENTIDAD EMPLEADORA. Para el otorgamiento de coberturas en periodo de latencia o para el otorgamiento de determinadas prestaciones, LA EPS, al momento de suscribir las presentes Condiciones Generales, tiene la facultad de especificar en el Plan de Salud los establecimientos de salud a los cuales podran acudir LOS ASEGURADOS.