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Pág. 208875 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001 I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSOS POR PRESTACIONES ECONÓMICAS NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURASDISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA Formulario 8008 SOLICITUD DE REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONÓMICAS II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres TeléfonoTipo NúmeroDocumento de Identidad Cargo que ocupa en la empresa PODER DE REPRESENTACIÓN (Inscrito en registros públicos) Ficha / Partida Electrónica N° Tomo N°Fojas N° Asiento N° Cuenta Bancaria (Moneda en nuevos soles) Número : Nacional Local Ambito :Banco Seleccionado (Marcar sólo uno) Banco Continental Banco Banco Firma y Sello del ResponsableIV. ACTIVACIÓN DE CUENTA BANCARIA (USO ESSALUD) FechaMes Día Año Firma y Sello del Representante Legal Entidad Empleadora Firma y Sello de RecepciónDeclaro bajo juramento que los datos consignados en los rubros I al III de la presente solicitud son verdaderos sujetándome a verificación posterior y sanciones a que hubiere lugarNombre o Razón SocialN° Teléfono N° RUC / NIT Dir. : Av./Jr./Calle/Block/Carretera/Malecón/Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpt/Lote Distrito ProvinciaInscripción ModificaciónTipo de Solicitud N° de RegistroUSO ESSALUD