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Pág. 208861 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001 I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres IV. DATOS DEL BENEFICIARIO NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURASIII. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito ProvinciaTipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio 1° Armada 2° ArmadaII. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Banco Firma y Sello de Recepción USUARIOTeléfono PersonalN° AutogeneradoDocumento de IdentidadTipo Número DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestación por Lactancia o Sepelio ) DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)Mes Día Fecha Ingreso Fecha CesePermanencia Laboral Año Apellidos y Nombres o Razón Social TeléfonoTipo NúmeroDocumento de IdentidadMes DíaFecha de Fallecimiento del aseguradoAñoDISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA Formulario 8002 SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FoliosN° ExpedienteUSO ESSALUD Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio) Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.Tipo de asegurado (Ver Tabla 1) Mes DíaFecha de Nacimiento del lactanteAño Nombre o Razón Social TeléfonoTipo NúmeroDocumento de Identidad Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :Mes Año S/. S/. S/. S/.Mes Año Mes Año Mes AñoCuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones)Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° AutogeneradoContinúa Laborando NO SI Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia