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Pág. 208872 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001 IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT que acreditan el derecho a las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad según detalle : Total de días INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8006DelMes Año Día AlMes Año Día Del AlN° Certificado N° días Del Al Del Al ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado o beneficiario de Seguros Privados de ESSALUD cuando solicite el pago directo de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia ó Sepelio según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario, tutor, familiar según corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección y el número de teléfono. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el número de Contrato de Afiliación. - Consigne la fecha de pago del último aporte. - Consigne la fecha de suscripción, fecha de vencimiento y fecha de renovación del contrato de afiliación. - Consigne el tipo de asegurado, según tabla N° 01. - Consigne el plan de salud al cual se encuentra afiliado, según se trate : - Independiente : único - Universitario : 1, 2, 3, 4 o 5 - Personal y Familiar : esencial, ampliado o completo. - Sólo en caso de solicitud de Seguro Universitario, consigne el nombre o razón social del centro superior donde estudió el asegurado fallecido. II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago. - Consigne la fecha de nacimiento del lactante ó la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos). - Consigne el apellido paterno,materno y nombre del lactante. Asimismo consigne su número de autogenerado.III. DATOS DE PERSONAS DISTINTAS AL TITULAR QUE COBRAN LA PRESTACIÓN - Consigne los apellidos y nombres del beneficiario, tutor o familiar que cobra la prestación económica correspondiente al Seguro Independiente o Seguro Independiente Personal y Familiar. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección del beneficiario que cobra la prestación. - En los casos del Seguro Universitario, consignar los apellidos y nombres, teléfono y el tipo de documento de identidad de los padres y/o familiar, beneficiario según la codificación establecida. - Los datos del familiar beneficiario serán consignados únicamente cuando los padres le otorguen poder notarial para que solicite y cobre la prestación. IV. CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. V. OBSERVACIONES a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. ó D.N.I. b) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante. Tabla N° 01 Tipo de Asegurado 35 Seguro Universitario 40 Seguro Independiente 41 Seguro Personal 42 Seguro FamiliarCódigo Descripción OBSERVACIONES (USO ESSALUD)Importe Total en letrasImporte Total (sin céntimos) S/. Calificador Jefe Oficina RevisorMONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD).