Norma Legal Oficial del día 16 de agosto del año 2001 (16/08/2001)
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TEXTO DE LA PÁGINA 55
MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001
NORMAS LEGALES
Pag. 208869
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONOMICAS DE SEGUROS PRIVADOS
USO ESSALUD Formulario N° Expediente USO ESSALUD Folios
8006
I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Nombres
Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza
N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
N° de Telefono
Documento de Identidad Fecha de Pago Ultimo Aporte
MORDAZA
Numero
N° Autogenerado Contrato de Afiliacion Mes Dia
N° del Contrato de Afiliacion MORDAZA de asegurado
(Ver Tabla 1)
Dia
Mes
Ano
Plan de Salud
Fecha de Suscripcion Fecha de Vencimiento Fecha de Renovacion
Ano
Nombre o Razon Social del Centro de Educacion Superior donde estudio (Solo en caso de sepelio universitario)
II. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA MORDAZA de Prestacion Economica Incapacidad Temporal Fecha de Nacimiento del lactante Maternidad Dia Mes Ano Lactancia Sepelio Fecha de Fallecimiento del asegurado Banco Dia Mes Ano
DATOS DEL LACTANTE (Solo para prestacion por Lactancia)
Apellido MORDAZA
Apellido MORDAZA
Nombres
N° Autogenerado
III. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACION
DATOS DEL BENEFICIARIO
Apellidos y Nombres
Telefono
MORDAZA
Documento de Identidad Numero
Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
Firma del AseguradoTitular
Firma del Beneficiario
Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.
Firma y Sello de Recepcion
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
ESSALUD