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Pág. 208873 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de Identidad N°Tipo Tabla 1 Mes DíaFecha de Nacimiento AñoN° de Teléfono IV. DATOS DEL BENEFICIARIO Firma del Asegurado EsSALUD asume como verdaderos los datos consignados en atención a la presunción de veracidad contemplada en la Ley N° 25035 Ley de Simplificación AdministrativaII. SEGURO DE SALUD MSexo F Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/LoteIII. DATOS DEL TITULAR Dpto. Distrito Provincia Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento de Identidad N° TipoTabla 1 Mes DíaFecha de Nacimiento AñoN° de TeléfonoMSexo F Dpto. Distrito Provincia Huella digital índice derechoFormulario 8007 SOLICITUD DE REGISTRO DE BENEFICIARIO PARA EL OTORGAMIENTO DE LA PRESTACIÓN POR SEPELIO DATOS DEL TITULAR Regular Independiente Universitario Agrario Regímenes Especiales Otro ...................................I. TIPO DE SOLICITUD DATOS DEL TITULARInscripción Modificación Firma y Sello de Recepción OBSERVACIONES (USO ESSALUD)Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/LoteN° de Orden USO EsSALUD Lote Folio NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURASN° de Registro (Uso EsSALUD) DATOS DEL TITULAR Cónyuge Hijo Padres Hermano Otro ...............Relación de Afinidad