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Pág. 208864 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001 FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGOOBSERVACIONES (USO ESSALUD)REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOSINCAPACIDAD TEMPORALMATERNIDAD LACTANCIA SEPELIO 1Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado esté afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS.( ) 2En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. ( ) 3De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor además, documento de tutela.( ) 4En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( ) 5Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846, D.L. N° 20530 y AFP copia simple del último talón de pago y mostrar original.( ) ( ) 6Partida y Certificado de Defunción, presentar copia simple, mostrar original. ( ) 7Copia del Documento que acredite a los herederos o el vínculo familiar con el asegurado o el vínculo con la madre menor de edad, según corresponda, mostrar original.( ) ( ) ( ) ( ) 8Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaración Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, según corresponda.( ) ( ) ( ) 9Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. ( ) 10Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremación así no se solicite reembolso por este concepto.( ) 11Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial. ( ) 12En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrán presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar.( ) 13En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaración Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.( ) 14En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.( ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD)Total de díasV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO DelMes Año Día AlMes Año Día Del AlN° Certificado N° días Del Al Del Al Del Al Del Al Calificador Jefe de OficinaDel AlSubsidio Diario Mes Año Día Importe Total en letrasDías Subsidiados Importe Total (sin céntimos) S/.Mes Año Día RevisorSe adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.