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Pág. 208862 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001 CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGOOBSERVACIONES (USO ESSALUD)INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002 Calificador Jefe de OficinaDel AlSubsidio Diario Mes Año Día Importe Total en letrasDías Subsidiados Importe Total (sin céntimos) S/.¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, según corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el teléfono personal del asegurado, indique el tipo de asegurado según Tabla N° 01 y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el año con cuatro dígitos). En caso no haya cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones ni bonificación por vacaciones). II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque . - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos). III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado.IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestación por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres ó razón social, teléfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor según la codificación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjería (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro - Consigne la dirección del beneficiario-tutor. - Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N° autogenerado del lactante, para el caso de la Prestación por Lactancia. V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VI. OBSERVACIONES a) Si tuviera más de un empleador dentro del período de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador. b) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. o D.N.I. c) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante. Tabla N° 01 Tipo de Asegurado 01 Trabajador Activo 05 Cesante 20530 06 Construcción Civil 07 Trabajador del Hogar 09 Agrario Dependiente 18 Ama de Casa y/o Madre de Familia 22 Facultativo Independiente 25 Chofer Profesional IndependienteCódigo 26 Continuación Facultativa 29 Pensionista 19990 31 Trabajador Portuario o Panificador 34 Agrario Independiente 36 Pensionista 18846 37 Pensionista AFP 38 Pensionista SCTR 66 Pescador y Procesador Artesanal IndependienteDescripción Código Descripción Mes Año DíaTotal de díasV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO DelMes Año Día AlMes Año Día Del AlN° Certificado N° días Del Al Del Al Del Al Del Al RevisorSe adjunta a la presente solicitud los Certificados Médicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente según corresponda : En la primera presentación : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 días de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad. En la segunda presentación y siguientes : 1.- CITT por los días de incapacidad.