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Pág. 208870 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001 REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan) N° REQUISITOSIncapacidad TemporalMaternidad Lactancia Sepelio 1Copia del documento de identidad del asegurado titular (mostrar el original). ( ) ( ) ( ) 2En caso que el titular de la prestación haya fallecido, la cónyuge, concubina, hijo mayor de edad o familiar, presentarán copia simple del documento que los acredite como tales (mostrar original), copia autenticada por fedatario de la partida de defunción del afiliado fallecido.( ) ( ) ( ) 3Declaración Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con derecho.( ) ( ) 4Copia de la partida de nacimiento del lactante (mostrar el original). ( ) 5Copia del documento de identidad del beneficiario (mostrar el original). ( ) ( ) 6De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor, presentará el documento que acredite la tutela del niño.( ) 7En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( ) 8Copia de la partida y del certificado de defunción (mostrar original). ( ) 9Copia del documento que acredite a los herederos (mostrar original).| ( ) 10Facturas originales, por servicios funerarios a nombre de ESSALUD (ejemplares: usuario y sunat) o boleta de venta a nombre de EsSalud o del beneficiario( ) 11Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho ó terreno para sepultura ó cremación así no se solicite reembolso por este concepto.( ) 12Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial. ( ) 13Copia de documentos de identidad del padre o de la madre. ( ) 14En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 10 y 11, podrán presentar Boleta de Venta y/o Comprobantes de Pago emitidos a nombre de ESSALUD o del beneficiario, en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar (juez de paz, teniente gobernador, autoridad policial o militar)( )IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT que acreditan el derecho a las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad según detalle : Total de díasDelMes Año Día AlMes Año Día Del AlN° Certificado N° días Del Al Del Al MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). OBSERVACIONES (USO ESSALUD)Calificador Jefe OficinaImporte Total en letrasImporte Total (sin céntimos) S/. Revisor