TEXTO PAGINA: 57
Pág. 208871 NORMAS LEGALES Lima, jueves 16 de agosto de 2001 I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURASIII. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACIÓN USUARIODISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA Formulario 8006 SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS DE SEGUROS PRIVADOS USO ESSALUD Folios N° ExpedienteUSO ESSALUD Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :Tipo de Prestación EconómicaII. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Banco Mes Día Fecha de Fallecimiento del aseguradoAño Mes Día Fecha de Nacimiento del lactanteAño DATOS DEL BENEFICIARION° Autogenerado Mes DíaFecha de Pago Ultimo AporteAñoN° del Contrato de Afiliación Plan de SaludTipo de asegurado (Ver Tabla 1) Nombre o Razón Social del Centro de Educación Superior donde estudió (Sólo en caso de sepelio universitario) DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)Documento de IdentidadTipo Número Mes DíaFecha de Suscripción Fecha de VencimientoContrato de Afiliación Año Fecha de RenovaciónN° de Teléfono Firma y Sello de RecepciónApellidos y Nombres TeléfonoTipo NúmeroDocumento de IdentidadApellido Paterno Apellido Materno Nombres N° AutogeneradoDir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito ProvinciaApellido Paterno Apellido Materno Nombres Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito ProvinciaIncapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio