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Pág. 235173 NORMAS LEGALES Lima, domingo 15 de diciembre de 2002 FORMATO B MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DATOS DEL SOLICITANTE (Si es persona natural) (Ciudad) , (día) de (mes) del 200 _ Señores Comisión de Coordinación D.S: 010-2002-MTC Presente Por la presente, el que suscribe declara bajo juramento, que la información presentada en este y los demás documentos que forman parte del expediente, es exacta y veraz. Asimismo, declaro conocer y hacerme responsable por las consecuencias que se deriven de la falsedad o inexactitud de la citada información. APELLIDOS ___________________________________________________________ NOMBRE ___________________________________________________________ IDENTIFICACIÓN ___________________ESTADO CIVIL ___________________________ DOMICILIO ___________________________________________________________ TELÉFONO ___________________E-MAIL _________________________________ APELLIDOS DEL CÓNYUGE ___________________________________________________________ NOMBRE DEL CÓNYUGE ___________________________________________________________ IDENTIFICACIÓN DEL CÓNYUGE ___________________________ _______________________ Firma Nota: adjuntar copia fotostática del documento de identidad FORMATO C MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DATOS DEL SOLICITANTE (Si es persona jurídica) (Ciudad) , (día) de (mes) del 200 _ Señores Comisión de Coordinación D.S: 010-2002-MTC Presente Por la presente, el que suscribe declara bajo juramento, que la información presentada en éste y los demás documentos que forman parte del expediente, es exacta y veraz. Asimismo, declaro conocer y hacerme responsable por las consecuencias que se deriven de la falsedad o inexactitud de la citada información. DATOS DE LA EMPRESA RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN ________________________________________________________ INSCRIPCIÓN (Tomo y Folio/Ficha o Partida Electrónica No.) ________________________________________________________ Registro de: (lugar) ________________________________________________________ DOMICILIO Dirección ________________________________________________________ Teléfono y Fax ________________________________________________________ E-mail ________________________ DATOS DEL REPRESENTANTE O APODERADO ________________________________________________________ APELLIDOS Y NOMBRES ________________________________________________________ Documento de Identidad ________________________ PODER INSCRITO EN: (Tomo y Folio/Ficha o Partida Electrónica No.) ________________________________________________________ Registro de: (lugar) ________________________________________________________ _______________________________ Firma del Representante Legal Nota: adjuntar copia del documento de identidad del Representante Legal de la empresa. 22203