TEXTO PAGINA: 21
Pág. 216459 NORMAS LEGALES Lima, domingo 27 de enero de 2002 122 123124PARA CONSIGNAR CORRECTAMENTE LA INFORMACION SIRVASE LEER LA CARTILLA DE INSTRUCCIONES ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CENTIMOS CasillaCODIGO DE PROFESION U OFICIO 25 INMUEBLE DONDE REALIZA SUS ACTIVIDADES 27 ALQUILADO : 1 PROPIO : 2Ejercicio Gravable 2001PERSONAS NATURALES Crédito por Impuesto a la Renta de fuente extranjera Crédito por donacionesOtros creditos sin derecho a devolución Saldo a favor del ejercicio anteriorPago directo del Impuesto a la Renta de cuarta categoríaOtros pagos directos mensualesImpuesto retenido sobre rentas de segunda categoría Impuesto retenido sobre rentas de cuarta categoría Impuesto retenido sobre rentas de quinta categoríaOtros creditos con derecho a devoluciónSUB TOTAL Cas. 120 - (Cas. 122 + 123 + 124)IMPORTE Si el resultado es negativo consigne cero (0)APELLIDOS Y NOMBRES IMPORTE A PAGAR 180144 145 146140 A FAVOR DEL FISCOA FAVOR DEL CONTRIBUYENTE1.Devolución 2.Aplicación contra futuros pagos a cuenta y/o regularización.Consigne el número y el monto que corresponda: (-) Pagos contra el saldo a favor del fisco, realizados con anterioridad a la presentación de este formulario (+) Interés Moratorio SALDO DE LA DEUDA TRIBUTARIA (Cas. 142 - Cas. 144) + Cas 145 5 SELLO DEL BANCO13 F O R M AD E P A G OEFECTIVO CHEQUE Nº BANCO12 CODIGO DEL BANCO 15 REFRENDOAPELLIDOS Y NOMBRES : 302301 FIRMA DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL CREDITO SIN DERECHO A DEVOLUCION CREDITOS CON DERECHO A DEVOLUCION SALDO POR REGULARIZAR: Cas. P - (Cas.125 + Cas.127 + Cas.128 + Cas.129 + Cas.130 + Cas.131 + Cas.132)6141 142( ) 4 2120 P () ()()()()() ()125127 1281291301311321 864 2975 9 75 9 6 709 177FORMULARIO USO BANCO() () () Fecha de nacimiento 8 234DIA MES AÑO APELLIDOS Y NOMBRES :DECLARACION PAGO ANUAL IMPUESTO A LA RENTA 4 235 6Documento de identidad 236NUMEROTIPO (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES)TIPO (VER CARTILLA DE INSTRUCCIONES) NUMERODocumento de identidadIIIIIIIIII02 RUCNº DE ORDENFOLIO 10 IIII 04 05RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACION Nº IIIIIIIPARA USO DEL BANCO S UNA T 12EFECTIVO CHEQUE Nº BANCODDDDD EEEEE PPPPP AAAAA GGGGG OOOOOFFFFF OOOOO RRRRR MMMMM AAAAA USOUSOUSOUSOUSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCOCODIGO DE BANCO 15FORMULARIO 177 IMPORTE A PAGAR13 SELLO DEL BANCO REFRENDO5 180B A N C ORUC DATOS DEL CONYUGEINFORMACION COMPLEMENTARIA: Nº DE ORDEN 04 IIIIIIIIII02NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIAIMPUESTO A LA RENTA SEGUN ESCALA (Aplicar al importe consignado en la Casilla N) ( ) LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDADSOLICITUD DE DEVOLUCION DEL SALDO A FAVOR : FONAVI (Decreto Supremo N° 029-97-EF) IES (Num. 3.2 Art. 3° Ley N° 26969 / Ley N° 27512 ) Marque con un aspa ("x") SOLO si solicita devolución por uno de los conceptos señalados260 7NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA Sólo para los que perciben Renta de 4ta. Categoría (Ver Cartilla de Instrucciones) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -