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Pág. 222638 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de mayo de 2002 FORMATO Nº 10 DECLARACION JURADA Yo, ( Nombre del recurrente ) , identificado con L.E./D.N.I. Nº representante legal de ___________________, con RUC Nº ________, domicilio legal en ( Jr. Av. o Calle ) , distrito de , provincia de ____ , departamento de , ante la Dirección Nacional de Medio Ambiente del Ministerio de Pesquería, declaro bajo juramento que me comprometo a asumir los compromisos ambientales, contenidos en el Estudio Ambiental (EIA, DIA o PAMA) que fue aprobado por la Dirección de Medio Ambiente con fecha __________. Se emite la presente declaración jurada en cumplimiento de lo establecido en el Procedimiento Nº ____ del Texto Unico de Procedimien- tos Administrativos del Ministerio de Pesquería aprobado por Decreto Supremo Nº_________. Lugar y fecha : ____ Atentamente __ __ Firma MINISTERIO DE PESQUERIA Dirección Nacional de Extracción y Procesamiento Pesquero I. DATOS GENERALES 1.1. Persona Natural Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Documento de Identidad: Nº 1.2.Persona Jurídica Razón Social de la Empresa R.U.C. Representante Legal Cargo en la Empresa Documento de Identidad: Nº 1.3.Domicilio Legal Nº / Mza. Of. / Lote II.INFORMACION BASICA 2.1.Ubicación de la planta Nº / Mza. Of. / Lote 2.2.Aspectos de Mercado Especies a utilizar: 2.3.Información Técnica Proceso tecnológico: Tipo de producto: Capacidad instalada de producción (unidades/período): Insumos empleados: Implementos y utensilios: 2.4.Aspectos Complementarios Número de personal: Indumentaria del personal: Frecuencia de programa de limpieza : Frecuencia de programa de desinfección: Constancia de Verificación Ambiental Nº Fecha 2.5.Anexos Flujo cualitativo y cuantitativo por producto Plano de ubicación y distribución de áreas Plano sanitario Nombre y apellido Firma Doc. de identidad Nº FechaFORMATO Nº 11 INFORMACION RELACIONADA CON LICENCIA DE PROCESAMIENTO PESQUERO ARTESANAL (Con carácter de Declaración Jurada) Avenida / Jirón / Calle / Pasaje Urb. / Localidad Distrito Provincia Departamento Teléfonos / Fax Mercado Interno Mercado ExternoAvenida / Jirón / Calle / Pasaje Urb. / Localidad Distrito Provincia Departamento Teléfonos / Fax