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PÆg. 250457 NORMAS LEGALES Lima, jueves 28 de agosto de 2003 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)N° DE REGISTRO FORMULARIO 5030 I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN: II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO DOMICILIO AV./CALLE/JR./PSJ. PROVINCIAN°/DPTO./INT. DEPARTAMENTODISTRITO CORREO ELECTRÓNICOURBANIZACIÓN TELÉFONO III. INFORMACIÓN SOLICITADA: IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN: V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una ‘’X’’) COPIA SIMPLE DISQUETE CDCORREO ELECTRÓNICOOTRO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMAFECHA Y HORA DE RECEPCIÓN OBSERVACIONES: ................................................................................................................ ........................................................ ............................................................................................................................... ......................................................................... ............................................................................................................................... ......................................................................... NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA 16026