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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G39/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN DIRECCIÓN NACIONAL DE INDUSTRIA FORMATO Nº 54 DIRECCION DE MEDIO AMBIENTE DE INDUSTRIA FORMATO DE CALIFICACION PREVIA I. DATOS GENERALES: 1. Nombre de la empresa y/o razón social: 2. Av./Jr./Calle: .............................................................. 3. Distrito: ..................................................................... Urbanización: .......................................... Provincia: .................................................................. Departamento: ........................................ 4. CIIU ........................................................................... 5. F echa de inicio de actividades: ........ 6. Representante Legal : .............................................. Teléfono ....................... F ax ....................... e-mail .............................. 7. Tamaño del Proyecto 7.1.Costo estimado total (En NS/.): __________________________________ 7.2 Valor de los activos (En NS/.): __________________________________ 7.3 Monto de las ventas anuales (En NS/.): __________________________________ 7.4 Volumen de producción anual (TM): __________________________________ 8. Duración del Proyecto: 8.1 Etapa de construcción y/o instalación: Fecha estimada de inicio y finalización: __________________________________ 8.2 Etapa de Operación: Fecha de inicio y vida útil estimada: __________________________________ 9. Programa de Trabajo. Se debe anexar el cronograma de actividades de cada etapa (construcción y operación). ACTIVIDADES INVERSIÓN MESES OBSERVACIONES (En caso de ser necesario adjuntar hojas adicionales) II. OBJETIVOS DEL PROYECTO A IMPLEMENTAR (INCREMENTOS EN LA CAPACIDAD INSTALA- DA, DE TAMAÑO DE PLANTA O INSTALACIÓN FABRIL O DIVERSIFICACIÓN). BREVE DES-CRIPCIÓN. _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III.DESCRIPCION TECNICA 1. Breve descripción breve de los procesos y/o actividades. _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________