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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G37/G34 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 DIRECCIÓN NACIONAL DE INDUSTRIA ANEXO 2 FORMATO Nº 40 DECLARACION JURADA MENSUAL MOVIMIENTO DEL REGISTRO ESPECIAL DE DESCRIPCION DE USO - AUTORIZACION ___________ CODIGO DE IDENTIFICACION NOMBRE O RAZON SOCIAL ACTA DE VERIFICACION MES DECLARADO FECHA DE EMIS /RENOV. PRODUCTO ELABORADO O SERVICIO PRESTADO COD. CONC. CANTIDAD CONCEPTO CANTIDAD UND. PRESENTACION IQPF % KILOS LITROS ELABORADO POR: ___________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL : ___ __________________ FIRMA :___________ DNI. Nº--------------------------------------------------NOMBRE TECNICO O COMERCIAL INSUMO QUIMICO O PRODUCTO FISCALIZADO UTILIZADO COD. INSUMO QUIMICO O PRODUCTO FISCALIZADO CONC. OTROS OBSERVACIONES IQPF % KILOS LITROS KILOS LITROS KILOS LITROSMERMAS PERDIDASFLUJO DE SALIDAS EN EL PROCESO DE UTILIZACION