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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G39/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN DIRECCIÓN NACIONAL DE INDUSTRIA FORMATO Nº 54 DIRECCION DE MEDIO AMBIENTE DE INDUSTRIA INFORME AMBIENTAL I. DATOS GENERALES: 1. Nombre de la empresa y/o r azón soc ial: ...................................................................................... ........ 2. Av./Jr./Calle: .............................................................. 3. Distrito: ..................................................................... Urbanización: .......................................... Provincia: .................................................................. Departamento: ........................................ 4. CIIU ........................................................................... 5. F echa de inicio de actividades: ........ 6. Representante Legal : Teléfono ....................... F ax ....................... e-mail .............................. II. CARACTERISTICA DE LA ACTIVIDAD 1. Abastecimiento de agua y energía utilizada por mes (promedio): Agua Energía Fuente Unid.de Medida Cantidad Tipo de energía Unid.de Medida Cantidad Red Pública Eléctrica Pozo Petróleo Agua su perficial Gasolina Otros * Otros * III. PROCESO PRODUCTIVO 1. MATERIA PRIMA UTILIZADA POR MES (PROMEDIO): DESCRIPCION PELIGROSIDAD NOMBRE NOMBRE UNID.DE Procedencia TOTAL INFLAMABLE CORROSIVO REACTIVO TOXICO NO SE CONOCE QUIMICO COMERCIAL MEDIDA