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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G38/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 MINISTERIO DE LA PRODUCCIÓN DIRECCIÓN NACIONAL DE INDUSTRIA FORMATO Nº 53 DIRECCION DE MEDIO AMBIENTE DE INDUSTRIA FORMATO DE DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) I. DATOS GENERALES:1. Nombre de la empresa y/o razón social: 2. Av./Jr./Calle: .............................................................. 3. Distrito: ..................................................................... Urbanización: .......................................... Provincia: .................................................................. Departamento: ........................................ 4. Actividad a realizarse5. Fecha de inicio de actividades: ............................... 6. Representante Legal : .............................................. Teléfono ....................... F ax ....................... e-mail .............................. 7. Tamaño del Proyecto 8. Duración del Proyecto 9. Programa de Trabajo Se debe anexar el cronograma de actividades de cada etapa (construcción y operación). Actividades Inversión MESES OBSERVACIONES * En caso necesario usar hojas adicionales II. OBJETIVOS DEL PROYECTO: 1. Breve Descripción _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III.DESCRIPCION DEL PROYECTO: 1. Descripción breve del proceso industrial indicando sus fases, adjuntando el diagrama de flujo co- rrespondiente. Señalar las etapas donde se producen descargas de residuos (sólidos, líquidos,gaseosos) . _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Materias primas e insumos utilizados (nombre químico y comercial y cantidad). MATERIA PRIMA E INSUMOS UTILIZADOS POR AÑOS: DESCRIPCION CARACTERISTICAS NOMBRE NOMBRE UNID.DE Procedencia TOTAL Inflamable Corrosivo Reactivo Explosivo Tóxico No se QUIMICO COMERCIAL MEDIDA conoce