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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G37/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 GUIA/FACT DIRECCION DEL O BOLETA NOMBRE TECNICO O COMERCIAL CONC COD. N° ACTA NOMBRE O RAZON SOCIAL NOMBRE DEL QUE RETIRA LIB. DESTINO FINAL MATRIC. CARAC TERISTICAS KILOS LITROS % IDENTIF DEL DEPOSITANTE ELEC. DEL PRODUCTOSALIDAS DIA DATOS DEL TRANSPORTE COD. IQPF CANTIDADDATOS DEL DEPOSITANTE INSUMO O PRODUCTO FISCALIZADO DIRECCIÓN NACIONAL DE INDUSTRIA ANEXO 5 FORMATO Nº 43 HOJA RESUMEN DE SALDOS CODIGO DE IDENTIFICACION NOMBRE O RAZON SOCIAL ACTA DE VERIFICACION MES DECLARADO FECHA DE EMISION / RENOV. INSUMO QUIMICO O PRODUCTO FISCALIZADO EXISTENCIA INGRESOS SALIDAS EXISTENCIA COD. NOMBRE TECNICO O COMERCIAL CONC K L INICIAL PRODUCCION COMPRAS IMPORTACION OTROS USOS VENTAS EXPORTACION MERMAS PERDIDAS OTROS FINAL IQPF % ELABORADO POR : ____________________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL : _________________ FIRMA : ____________________ DNI. Nº----------------------------------------- HOJA DE RESUMEN DE INGRESOS DIA FACT/BOL. DATOS DEL PROVEEDOR INSUMO QUIMICO O PRODUCTO FISCALIZADO INGRESOS OBSERVACIONES AUT. IMPOR. COD. IDENTIF. NOMBRE O RAZON SOCIAL COD. NOMBRE TECNICO O COMERCIAL CONC K L COMPRAS IMPORTACION OTROS IQPF %