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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G33/G37/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de diciembre de 2003 DIRECCIÓN NACIONAL DE INDUSTRIA ANEXO 3 FORMATO Nº 41 CODIGO DE IDENTIFICACION NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA ACTA DE VERIFICACION MES DECLARADO FECHA DE EMIS/RENOV. FACT. DATOS DE LOS COMPRADORES INSUMO QUIMICO O PRODUCTO FISCALIZADO DIA BOLETA NOMBRE O RAZON SOCIAL COD.IDEN Nº DE NOMBRE DEL LIBRET COD. NOMBRE TECNICO CONC CANTIDAD PRESENTACION MARCA COMERCIAL AUT.EXP O RUC ACTA RECEPTOR ELECT. IQPF O COMERCIAL % KILOS LITROS ELABORADO POR: _______________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: __________________________ FIRMA:_________________ DNI. Nº------------------------------------------------DECLARACION JURADA DEL REGISTRO ESPECIAL DE VENTAS - AUTORIZACION N° ________ ___________ DEL DIRECCI ÓN NACIONAL DE INDUSTRIA CODIGO DE IDENTIFICACION NOMBRE O RAZON SOCIAL ACTA DE VERIFICACION MES DECLARADO FECHA DE EMIS/RENOV. INGRESOS DIA PROCEDENCIA INSUMO QUIMICO O PRODUCTO FISCALIZADO DATOS DEL DEP OSITANTE TRANSPORTE NACIONAL IMPORTADO COD. NOMBRE TECNICO O COMERCIAL CONC CANTIDAD PRESENTACION CODIGO N° ACTA NOMBRE O RAZON SOCIAL MATRIC. FACT/BOL IQPF % IDENTIF. ELABORADO POR: _________________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL : ______________________ FIRMA :____________ DNI. Nº------------------------------------ANEXO 4 CARACTERISTICAS DEL VEHICULOFORMATO Nº 42 N° DE AUTORIZ. KILOS LITROSDECLARACION JURADA MENSUAL DE EMPRESAS DE SERVICIO DE ALMACEN REMIS.GUIA