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PÆg. 247107 NORMAS LEGALES Lima, lunes 30 de junio de 2003 FORMATO DE REVALIDACIÓN INSTITUCIONAL Y DE CARRERAS DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICA Instituto Superior Tecnológico: _______________________________________________ MINISTERIO DE EDUCACIÓN 2003 CONTENIDO I. DATOS DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓ- GICO II. DATOS DE LA CARRERA AUTORIZADA III.INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO IV. DECLARACIÓN JURADA I. DATOS GENERALES DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO (IST) 1.1 Nombre del Instituto Superior Tecnológico (IST) 1.2 Tipo de Gestión (Marcar con una “X”) Público Privado1.3 Dispositivos legales de autorización/creación/ renovación Autorización / creación Tipo Nº Fecha de emisión (Tipo de dispositivo: D.S. / R.M.) Renovación Tipo Nº Fecha de emisión (Tipo de dispositivo: D.S. / R.M. / R.D.) Sólo en el caso de que el IST haya realizado cambio de nombre Dispositivo legal de autorización Fecha de emisión Tipo Nº (Tipo de dispositivo: D.S. / R.M. /R.D.) 1.4 Código Modular Nº Código Modular 1.5 Domicilio Legal Departamento Provincia Distrito Centro poblado2. DATOS DEL PROPIETARIO Si es persona natural: Nombres y apellidos completos: DNI: RUC Si es persona jurídica: Nombre o razón social: 3. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombres y apellidos completos: DNI: 4. DOMICILIO LEGAL (donde se recibirá las notificaciones) Avenida/Jiron/Calle: Número: Centro Poblado: Distrito: Provincia/Departamento: Teléfono: Fax: E-mail: 5. CARRERA(S) PROFESIONAL(ES) A REVALIDAR Denominación SolicitanteDECLARACI ÓN Declaro expresamente conocer el texto del DS N° 014-2002-ED, Reglamento de Creación, Autorización y Revalidación de Funcionamie nto de Instituciones de Educación Superior no Universitaria de Formación Tecnológica (IST), y sus modificatorias, así como las normas complementarias referidas a dicho proceso, sometiéndome a lo que disponen. ______________________________