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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G31/G35/G38/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 3 de diciembre de 2004 ANEXO Nº 1 SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM)Nº DE REGISTRO FORMULARIO 1 I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN: II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. / L.M ./ C.E./ OTRO DOMICILIO AV/CALLE/JR./PSJ. N°/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIÓN PROVINCIA DEPART AMENTO Correo electrónico TELÉFONO III. INFORMACIÓN SOLICITADA IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN: V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UN X) COPIA SIMPLE DISKETTE CD Correo OTRO electrónico APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN ——————————————————————- —————————————————— FIRMA OBSERVACIONES: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 21864