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PÆg. 290876 NORMAS LEGALES Lima, viernes 15 de abril de 2005 I.- TIPO DE RECURSO II. DOMICILIO PROCESAL III.- REPRESENTANTE LEGAL IV. ORDEN DE PAGO O RESOLUCIONES IMPUGNADAS 1.- Impugnación de Resolución Ficta 2.- N° de Solicitud No Contenciosa Llenar sólo si marca la casilla 1. o Expediente de Reclamación Marcar con un aspa (x) si se impugna una Resolución Ficta 3.- En Caso de Apelación N° de la Resolución de Gerencia 4.- Cantidad de Órdenes de Pago impugnada o Resoluciones de determinación o multas impugnadas V. Relación de Documentos de que acompañan (Expediente con Folios) (verificado por Mesa de Partes) Documentos que se acompañan: Escrito Fundamentado Poder vi gente y Suficiente que acredite su calidad de Representante Copia de la Boleta o constancia de pa go de la deuda tributaria no impu gnada Copia de la Boleta o constancia de pa go de la deuda tributaria impu gnada Carta Fianza Bancaria o F+A24inanciera Copia de la Orden (es) de Pago o Resoluciones impu gnada (s) DNI marcar con un aspa (X) ............... de ...................................del............................. Registro Abogado N° N° RUC del Abogado Firma del Deudor Tributario Firma y Sello del Abogado Teléfono del Abogado o representante legalMUNICIPALIDAD DE ATEFormulario N° 0001 DISTRIBUCI ÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA HOJA DE INFORMACI ÓN SUMARIA RECLAMACI ÓN O APELACI ÓN DNI u otro Documento de Identidad delDeudor TributarioDNI RUC Sello de Recepción 1.- Apellidos y Nombres, Denominación o razón Social del Reclamante 2.- Teléfono 3.- Correo Electrónico 1.- Reclamación ( ) 2.- Apelación ( ) Marcar con un aspa (X) Provincia: Distrito: Urbanización: Avenida/Jirón, Calle, Pasa je, Etc. N°/Km/Mz Dpto./Lote DNI: APELLIDOS Y NOMBRES: TELÉFONO: 5.- Número de Orden de Pago o de la Resolución Fecha de Notificación: Año y Período:6.- Número de Orden de Pago o de la Resolución Fecha de Notificación: Año y Período:7.- Número de Orden de Pago o de la Resolución Fecha de Notificación: Año y Período: 8.- Número de Orden de Pago o de la Resolución Fecha de Notificación: Año y Período:9.- Número de Orden de Pago o de la Resolución Fecha de Notificación: Año y Período:10.- Número de Orden de Pago o de la Resolución Fecha de Notificación: Año y Período: