TEXTO PAGINA: 5
/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G38/G32/G34/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 8 de agosto de 2005 h) Negatoscopio Posee negatoscopio de lectura Sí ( ) No ( ) Mantenimiento periódico Sí ( ) No ( ) - Limpieza periódica Sí ( ) No ( ) - Frecuencia de cambio de fluorescentes __________________ VIII. PROTECCIÓN DEL PACIENTEa) Se utiliza protectores para los pacientes Sí ( ) No ( ) Tipo: protectores gonadales ( ) mandiles plomados ( ) otro______ b) Medios de sujeción mecánica de pacientes Sí ( ) No ( ) Se utilizan Sí ( ) No ( ) En qué casos : _____________________________________________ IX. REGISTROS DE EXÁMENES a) Se registra cada examen realizado Sí ( ) No ( ) Registra kV ( ) mA/mAs ( ) peso ( ) tiempo ( ) tipo de examen ( ) edad ( ) sexo ( ) espesor ( ) Nombre ( ) otro ( ) ___________________________ Nombre y firma del Responsable Fecha de declaración: __________________________ FORMATO B. MAMOGRAFÍA USUARIO /RAZÓN SOCIAL: _______________________________________ DIRECCIÓN LEGAL: ___________ ___________ _______________________DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN: __________________________________ TELÉFONO:___________ HORARIO DE ATENCIÓN: ___________________ EDIFICIO ( ) PISO _________________ SALA Nº ______________________ I. DATOS DEL EQUIPO Comando Tubo Marca Modelo Nº de serie kV máximo mA o mAs máximo tamaño de foco (mm) NO APLICABLE Tipo de ánodo y combinación NO APLICABLE (Mo/Mo, Rh/Rh, Mo/W) Antigüedad (años) Filtración (mm Mo, mm Al) NO APLICABLE Luz de centrado de haz NO APLICABLE Colimación Fija NO APLICABLE Ajustable NO APLICABLE Control de la Automática NO APLICABLE exposición Manual NO APLICABLE Compresores de mama Sí ( ) No ( ) Material: _______________ II. TÉCNICA DE TRABAJO Tensión usada : ________ a _______ kVp Intensidad usada : ________ a ______ mAs Distancia foco - película : ________ a ______ cm. Tiempo de exposición : ________ a ______ seg.Combinación pantalla - película : ___________________________________ Uso de rejilla antidifusora : Sí ( ) No ( ) En qué caso : _____________ Uso de compresor de mama : Sí ( ) No ( ) Fuerza de compresión: ______ Espesor de compresión: _______ Cantidad de exploraciones : __________ por semana Procesado de la película : Automático ( ) Manual ( ) III. DIAGRAMA DEL AMBIENTE Indicar la ubicación del equipo de rayos X, comando, puerta de acceso y áreas contiguas. Indicar las distancias: a) Tubo - pared A : _______ m b) Tubo - pared B :________ m c) Tubo - pared C :________ m d) Tubo - pared D :________ mf) Tubo - comando :________ m Indicar hacia qué paredes tiene posibilidad de disparar el equipo, si es factible, con qué frecuencia. IV. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE Indicar el material y espesor de las barreras (paredes) y las áreas adyacentes al equipo. Barreras Material (ladrillo sólido Espesor Área adyacente concreto, plomo, baritina) (cm) Pared A Pared B Pared C Pared D Puerta Techo Piso El ambiente posee señales de advertencia Sí ( ) No ( ) V. PROTECCIÓN DEL OPERADOR a) Posee barrrea de protección en el comando Sí ( ) No ( ) Fija ( ) Material: _____________ Espesor: ________ Biombo ( ) Material: _____________ Espesor:________ b) La barrera tiene visor Sí ( ) No ( ) Vidrio común ( ) Vidrio plomado ( ) Dimensiones ....... x ........cm. Espesor: __________ mm c) Utiliza dosimetría suministrada por el usuario Sí ( ) No ( ) Cantidad de dosímetros : ____________