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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G38/G32/G34/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 8 de agosto de 2005 FORMATO D. EQUIPOS DE RAYOS X DENTAL (Llenar por cada equipo) 1. Usuario /Razón social: ________________________________________ Dirección legal: ______________________________________________ Dirección de la instalación: _____________________________________ Teléfono: _______________ Horario de atención: ____________ 2. Responsable de la unidad/consultorio/entidad : _____________________3. Ambiente Nº_________________________________________________ Característica(s) del/de los equipo(s) en el ambiente Comando Tubo Marca Modelo Nº de serie Tensión (kV) Intensidad (mA) mA o mAs máximo Filtración (mm Al) Colimador Mat erial Longitud (cm) Longitud del cable de disparo (m) Antigüedad (años) 4. Cantidad de placas tomadas por semana: Periapicales: ___________ ___________ Pantomografía: _________ ___________ 5. Dispositivos de protección Denominación Canti dad Espesor (mm Pb) Mandil plomado Biombo plomado 6. Diagrama el ambiente, indicando la ubicación del equipo 7. Características del ambiente Barreras Material (ladrillo sólido, Espesor Área adyacente concreto, plomo, baritina) (cm) Pared A Pared B Pared C Pared D Puerta Distancia del equipo a la pared más próxima ___________________ m El ambiente posee señal de advertencia Sí ( ) No ( ) 8. Instrucciónes de operación y protección (en hoja aparte describir los pasos rutinarios, colocación del operador respecto al paciente y el tubo, protección del paciente) 9. Sistema de revelado Manual ( ) Automático ( )- Revelado automático Marca, modelo y Nº de serie_________________________________ Frecuencia de mantenimiento de revelador automático ____________Empresa que lo realiza _____________________________________ - Manual Caja de revelado Sí ( ) No ( )Posee filtros de seguridad Sí ( ) No ( ) Mantenimientto rutinario Sí ( ) No ( ) Tipo de mantenim iento efectuad o _____________________________10.Personas que operan el equipo (nombre y especialidad) ___________________________ Nombre y firma del Responsable Fecha de declaración: _________________________ FORMATO E. USO VETERINARIO DE RAYOS X USUARIO /RAZÓN SOCIAL: _______________________________________ DIRECCIÓN LEGAL: ___________ ___________ _______________________DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN: __________________________________ TELÉFONO:___________ HORARIO DE ATENCIÓN: ___________________ EDIFICIO ( ) PISO _________________ SALA Nº ______________________ I. DATOS DEL EQUIPO EQUIPO 1 2 3 Marca Modelo Nº de serie kV máximo mA o mAs máximo Filtración (mm Al) Tipo (fijo, portátil, rodante) Posee luz de centrado Colimación Fija Ajustable Antigüedad (años) II. PARÁMETROS RUTINARIOS DE OPERACIÓN PARÁMETRO VALOR Intensidad máxima por examen o disparo (indicar en mA o mAs) Tiempo máximo por examen o disparo ( en segundos) Número de exámenes o disparos en el ambiente por día Días de trabajo a la semana III. DIAGRAMA DEL AMBIENTE Indicar la ubicación de(l)(los) equipos(s) de rayos X, comando, puerta de acceso y áreas contiguas, etc. Tomando como referencia el equipo de mayor uso, indicar las distancias: a) Tubo - pared A (hacia donde dispara el equipo) : _______ m b) Tubo - pared B (lateral derecha) :________ m c) Tubo - pared C (posterior) :________ m d) Tubo - pared D (lateral izquierda) :________ m e) Tubo - techo :________ m f) Tubo - comando :________ m g) Tubo - animal examinado :________ m Indicar: a) Porcentaje aproximado de disparos hacia la pared A: ________b) Porcentaje de disparos hacia la mesa: ______ IV. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE Indicar el material y espesor de las barreras (paredes) y las áreas adyacentes al equipo