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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G38/G32/G34/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 8 de agosto de 2005 d) Indicar con qué dispositivos adicionales se cuenta: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ VI. CUARTO DE PROCESAMIENTO Y REVELADO a) Ubicación del cuarto de revelado: _______________________________ _________________________________________________________ b) Dimensiones: _______________________________________________ c) Tipo de revelado Manual ( ) Automático ( )d) Para revelado automático Marca, modelo y Nº de serie del equipo_________________________ (si posee más de uno añadir hoja adicional)Mantenimiento rutinario Sí ( ) No ( )Empresa que realiza el mantenimiento__________________________Tasa de recambio de reactiv os de revelado______________________ e) Para revelado manual Poseen tanques de revelado, fijación y enjuague Sí ( ) No ( )Control de temperatura, tiempo y acidez de Sí ( ) No ( )reactivos- Frecuencia ______________________________________________ Tasa de recambio de reactiv os de revelado______________________ f) Luz de seguridad Sí ( ) No ( ) Ubicado a no menos de 1,2 m de la mesa de Sí ( ) No ( )trabajo g) Almacenamiento de películas vírgenes Las películas se almacenan en _______________________________ Se encuentran lejos de los ambientes de rayos X Sí ( ) No ( )El ambiente de almacenamiento tiene control de Sí ( ) No ( )temperatura h) Negatoscopio Posee negatoscopio de lectura Sí ( ) No ( )Mantenimiento periódico Sí ( ) No ( ) - Limpieza periódica Sí ( ) No ( )- Frecuencia de cambio de fluorescent es ____________________ VII. REGISTROS DE EXÁMENES a) Se registra cada examen realizado Sí ( ) No ( ) Registra kV ( ) mA/mAs ( ) peso ( ) tiempo ( ) tipo de examen ( ) edad ( ) espesor ( ) Nombre ( ) Otro __________ ___________________________ Nombre y firma del Responsable Fecha de declaración: _________________________ FORMATO C. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA USUARIO /RAZÓN SOCIAL: _______________________________________ DIRECCIÓN LEGAL: ___________ ___________ _______________________DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN: __________________________________TELÉFONO:___________ HORARIO DE ATENCIÓN: ___________________EDIFICIO ( ) PISO _________________ SALA Nº ______________________ I. DATOS DEL EQUIPO Marca: ________________ Modelo: ___________ Número de Serie: _________ kVp: ________ Intensidad máxima: __________ mAs Filtración total: _____ mm Al Antigüedad: ___________ años Equipo de 1ra. ( ), 2da. ( ), 3ra. ( ) 4ta. ( ) ______ ( ) generación Colimación: Automática ( ), Otro ( ) indicar ____________________ Posee terminación automática de exposición : Sí ( ) No ( ) Señales visibles de terminación de exposición : Sí ( ) No ( )Interruptor de exposición durante el "barrido" : Sí ( ) No ( ) Indicadores visuales de producción de rayos X : Sí ( ) No ( ) En gantry ( ) En consola ( ) Indicador de secuencia antes del "barrido" : Sí ( ) No ( ) II. TÉCNICAS Y CARGA DE TRABAJO Exploraciones más frecuentes _____________________________________ _____________________________________________________________ Tensión de trabajo : ________ a _______ kVp Intensidad : ________ a ______ mA o mAs Tiempo total de las exploraciones : ________ a ______ seg. Cantidad de exploraciones : _________ por semanaIII. DIAGRAMA DEL AMBIENTE Indicar la ubicación del equipo, comando, puerta de acceso y áreas contiguas Indicar las distancias a) Tubo - pared A : _______ m b) Tubo - pared B :________ m c) Tubo - pared C :________ m d) Tubo - pared D :________ m e) Tubo - techo :________ m IV. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE Indicar el material y espesor de las barreras (paredes) y las áreas adyacentes al equipo Barreras Material (ladrillo sólido, Espesor Área adyacente concreto, plomo, baritina) (cm) Pared A Pared B Pared C Pared D Puerta Techo Piso Comando Comunicación audible con el paciente : Sí ( ) No ( ) Comunicación visual con el paciente : Sí ( ) No ( ) Directa ( )Circuito TV ( ) Otro ( ) El ambiente posee señales : Sí ( ) No ( ) reglamentarias Si posee otro tipo de señales, indicarlas: ________________________________ ___________________________________________________________________ V. PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y DE CONTROL Verificaciones del equipo - escala de contraste : Sí ( ) No ( ) - ruido : Sí ( ) No ( ) - espesor nominal de la : Sí ( ) No ( ) sección tomográfica- capacidad de resolución : Sí ( ) No ( ) Calibración del haz de radiaciones : Sí ( ) No ( ) Frecuencia ___________________ Equipo operado por personas entrenadas : Sí ( ) No ( ) - cómo se entrenaron _________________________________________ Operador protegido por: Barrera de protección ( ) Biombo plomado ( ) Visor permite ver puerta de acceso y paciente : Sí ( ) No ( ) Otras personas en sala durante la exploración : Sí ( ) No ( ) En caso afirmativo indicar en qué casos y cómo se protegen ______________ ______________________________________________________________ Indicar dispositivos adicionales de protección __________________________ ______________________________________________________________ Mantenimiento del equipo efectuado por: ______________________________ Frecuencia del mantenimiento: __________________________________ VI. REGISTROS a) Se registra cada examen realizado Sí ( ) No ( ) Registra kV ( ) mA/mAs ( ) peso ( ) tiempo ( ) tipo de examen ( ) edad ( ) Nombre ( ) sexo ( ) otro ( ) _____________________________ Nombre y firma del Responsable Fecha de declaración: __________________________